淺析新形勢下如何控制醫療費用過快增長

摘 要：目前，我國正加快建設覆蓋城鄉居民的醫療保障體系，要確保制度的可持續發展，必須改變目前醫療費用過快增長的現狀。文章分析了醫療費用增長過快的原因，并提出了新形勢下控制醫療費用過快增長的若干建議。主要包括：改變醫療費用結算方式，以預付制代替后付制；加快醫藥衛生體制改革，增加財政投入，改變“以藥養醫”的現狀；引導參保人員小病在社區就診，促進醫療資源合理利用；建立全民監管機制，有效監督醫療違規行為。

關鍵詞：醫療保險 醫療費用 增長

中圖分類號:F230 文獻標識碼:A

文章編號:1004-4914(2008)11-175-02

自《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）生效以來，各地城鎮職工基本醫療保險制度逐步建立并不斷完善，較好地保障了城鎮職工的基本醫療需求，對促進經濟發展、維護社會穩定起到了良好作用。近年來，在中央和地方財政的大力支持下，我國農村合作醫療制度也有了長足發展，大部分縣、市都建立了自己的合作醫療制度，極大地緩解了農村家庭的醫療負擔。2007年7月，《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）下發，城鎮居民也被納入醫療保險的覆蓋范圍，覆蓋城鄉居民的醫療保障制度逐步建立起來。這是一件惠及全國人民的好事，但我們必須充分認識到制度運行可能遇到的困難和障礙。要保障制度的順利實施和平穩運行，必須確保各類醫療保險基金的安全，而如何抑制醫療費用的過快增長就成為當前迫切需要解決的問題。

一、我國醫療費用發生狀況

近年來，我國醫療費用發生狀況總的趨勢是增長速度過快，已高于國內生產總值和居民人均收入的增長速度。主要表現在：

1.衛生總費用增長過快。據衛生部門統計，1995年，我國的衛生總費用為2155.1億元，2005年則為8659.9億元，增長了3.02倍，其占國內生產總值的比重由1995年的3.54%上升到2005年4.73%。衛生總費用的增長速度已經高于國內生產總值的增長速度。

2.人均門診和住院費用增長過快。相關統計顯示，我國衛生部門綜合醫院門診病人人均醫療費用1995年為39.9元，2005年為126.9元，年均增長約12.3%；綜合醫院出院者人均住院費用則由1995年的1667.8元上升為2005年的4661.5元，年均增長10.8%。人均門診和住院費用的增長速度都明顯高于同期人均收入的增長速度，醫藥衛生消費支出正日益加重我國居民家庭的負擔，“看病貴”也成為人民群眾反映最為強烈的民生問題之一。

3.醫療保險基金支出增長過快。盡管隨著醫療保險政策的深入人心，參保人數不斷增加，各地醫療保險基金收入增幅明顯，但由于醫療費用的過快增長，導致醫療保險基金的當年結余率逐年減少。發達國家醫療保險制度發展的實踐已經證明，醫療費用的過快增長不利于醫療保險事業的可持續發展，必須采取有效措施進行控制。目前，我國正在加快推進覆蓋城鄉居民的醫療保障體系建設。由于我國現行的社會保障制度下企業的繳費比例已經接近國際上通行的警戒線標準，很難再提高社會保障的繳費標準，而目前的醫療保險制度是由各級財政兜底的。隨著醫療保障覆蓋面的進一步擴大，為了在不過度增加參保單位和財政壓力的情況下保證醫療保險基金收支平衡，確保醫療保障制度健康發展，控制醫療費用過快增長刻不容緩。

二、醫療費用增長過快原因分析

醫療費用增長過快，這其中存在合理因素，如隨經濟、社會發展人民群眾醫療保健意識逐漸增強、醫療保險保障水平不斷提高等，但醫療支出不合理也是重要原因。發生不合理的醫療支出主要有以下原因：

1.醫療費用由第三方支付。醫療保險市場由三方組成，即醫療保險的保險人（通常為醫療保險經辦機構）、被保險人（參保人員）和醫療服務提供者。由于發生的醫療費用并不是由享受相應醫療服務的參保人員支付，而是由第三方——醫療保險經辦機構付費的，這種第三方付費的形式容易形成醫患同盟，引發“道德風險”。

2.醫療服務供、需雙方信息不對稱。醫療服務屬于一種特殊的商品，市場中的供方和需方并不具有平等的地位。由于醫學知識涉及的學科門類眾多，加上疾病的多變性、治療的復雜性，使得市場的供方主要是醫療服務機構，他們擁有絕對的信息優勢，而服務的買方不可能與賣方處于平等的地位，這種信息的極度不對稱為供方提供不合理的、超量的醫療服務提供了可能。

3.利益驅動。目前雖然我國的醫療機構大部分為非贏利性組織，但實際上各醫療機構都引入了科室承包制，醫務人員的工資、獎金和科室的創收情況掛鉤，虧損自負，盈余由各單位自行支配，這種“盈余歸己”的財務制度必然刺激醫療機構進行誘導需求。假設醫療機構的固定成本為C0，隨服務數量而增加的變動成本為C1，單位醫療服務的平均價格為P，提供醫療服務的數量為Q，則醫療機構的利潤=P×Q-C0-C1，C1=k×Q（k為常數），因此醫療機構的利潤=(P-k)×Q-C0。由于衛生部門、物價部門的監督及其他醫療機構的競爭壓力，單位醫療服務的價格P很難大幅度提高，而C0為固定成本，k為常數，在利益驅動下，醫療機構存在提供超量服務的動力，從而導致醫療費用的急速增長。

4.監督不力。任何一項好的公共制度都必須有完善的配套監督機制才能保證制度有效運行，醫療保險制度也不例外。醫療費用的過快增長，一個重要直接原因就是由于醫療機構的超額配藥、重復檢查等，因此對醫療機構實施有效的監管成了醫療保險監督機制的重點。對醫療機構的監督主要分為患者自發的監督和政府相關職能部門的監督兩類，但目前這兩種監管方式都是不甚理想的，監管乏力必然導致無法有效控制醫療費用的增長。

（1）患者自發監督不力。大部分就診患者是以個體的身份來購買醫療服務的，由于缺乏相應的醫療知識，且患病時需要醫生提供更好的服務，與醫生相比患者始終處于弱勢地位，難以形成對醫療機構的有效監督，有的甚至主動要求醫生多配藥、配好藥，形成醫患同盟，騙取醫保資金，共同抵制政府組織的監管。

（2）政府組織監管難度大。政府對醫療機構的監管主要是通過衛生部門、物價部門以及醫療保險經辦機構實施的。衛生部門主要負責監督醫療機構的服務質量，物價部門主要監督單項藥品及檢查的價格，并不對醫生提供超量服務進行監管，因此兩者的監管并不能從根本上降低醫療費用。只有醫療保險經辦機構由于有著基金支付的壓力，因而有著潛在的監管動力。但是，在建立起覆蓋城鄉居民的醫療保障體系之前，醫療機構尤其是地區綜合性醫療機構的收益中來自享受醫療保險的病人的收入所占的比重不夠大，因此醫療保險經辦機構的相關規定醫療機構不予以重視，配合不夠，醫療費用控制效果不佳，醫療費用增長過快。

三、新形勢下控制醫療費用的思考

建立起覆蓋城鄉居民的醫療保障體系，實施全民醫保后，醫療機構的大部分收益都將由醫療保險基金來支付，這在客觀上迫使醫療機構重視醫療保險經辦機構的相關醫療支付規定和監管措施，同時有助于分解醫患同盟，促進參保人員與醫療保險經辦機構的合作，從而為控制醫療費用過度增長提供了良好條件。筆者認為，新形勢下控制醫療費用可以從以下幾方面入手：

1.改變結算方式，逐步探索以預付制代替后付制。目前我國大部分地區的醫療保險基金都是采用按項目付費的方式，即醫生根據患者的病情采取相應的醫療措施， 記錄病人接受服務的項目，在病人就診結束或出院后同醫療保險經辦機構進行費用結算。這是典型的后付制結算方式。其優勢在于醫療機構的服務最后可以得到全額補償，患者的醫療需求可以得到最大程度的滿足，醫患糾紛較少，參保人員滿意度高。而這種無約束的支付方式付出的代價是誘使醫療機構提供過度服務從而使醫療費支出大幅度增加，醫療保險基金浪費嚴重，并最終導致政府和參保人員的利益受損。因此，完全按項目付費在目前的經濟條件下是不可取的。

預付制可以在很大程度上克服后付制的弊端，對控制醫療費用的過快增長起到抑制作用，在我國目前的基本醫療條件下是值得推薦的結算方式。預付制主要包括按人頭付費、按病種付費以及總額預付等方式。

按人頭付費是指參保人員均由提前指定的醫療機構提供醫療服務，醫療保險經辦機構定期按照人均一定的標準，將醫療費用支付給提供服務的醫療機構。按人頭付費操作簡單，且可以較好地控制醫療費用的增長，但可能出現醫療機構減少服務數量或降低服務質量的現象，參保人員滿意度不高。按病種付費則是將疾病按診斷結果、年齡等因素分為若干組，每一組又根據病情輕重程度及有無并發癥等相關分類標準，通過臨床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫療費用標準，并預先支付給醫療服務機構的費用支付方式。這是一種比較科學的支付方式，在部分發達國家已廣泛推廣且實踐證明控制費用效果明顯。但由于該結算方式對醫療管理的要求較高，難度較大，在我國目前還只是在個別地方、個別病種嘗試進行單病種結算。總額預算是以前期醫院所發生的總費用為依據，在剔除不合理費用并適度考慮經濟增長因素后按確定數額撥付費用的一種支付方式。該結算方式也可能導致醫療機構積極性不高，推諉重癥病人，減少醫療服務等。

國內外的實踐證明，采用預付制比后付制更有助于醫療費用的控制。但要注意的是，實施預付制必須同時完善針對醫療機構的激勵機制和監管機制，力爭在有效控制醫療費用增長的同時，確保參保人員可以得到合理的醫療服務。各地可以根據當地實際情況，綜合運用多種預付方式，尤其是要不斷探索實踐按病種付費的結算方式，控制醫療費用的不合理增長。

2.加大醫藥流通體制改革，實施收支兩條線管理，加大對醫療機構的投入，逐步改變目前以藥養醫、檢查過濫的現狀。目前，我國醫療保險定點醫療機構絕大多數為非盈利性的公立醫院。在國家財政收入屢創新高的同時，我國衛生事業費的投入在財政支出中所占的比重卻越來越少，致使藥費和檢查治療費成了醫院的主要收入。盡管醫藥衛生體制改革在我國已倡導多年，目前很多地方的公立醫院也開始實施藥品招標采購制度，但由于醫生的收入仍然與相應的醫療費用掛鉤，藥品中間流通環節過多，藥品經銷商私自向醫生承諾“好處費”等現象依然存在，導致部分醫生為了自身的經濟利益對患者進行需求誘導，開大處方、濫用藥的現象一直得不到有效遏制。

根據衛生部門的統計，2006年我國綜合醫院人均門診醫療費用和住院醫療費用、中藥費和檢查治療費合計分別占總醫療費用的81.5%和78.9%，以藥養醫、檢查過濫已成為不爭的事實。因此，為了控制醫療費用的過快增長，必須進一步深化醫藥衛生體制改革。筆者建議采取以下措施：（1）確立基本藥品優先發展的思路，國家應鼓勵藥品生產企業生產價格低、療效明顯的基本藥品，并給予企業稅收優惠等政策扶持，以確保我國現有經濟條件下對基本藥品的需求；（2）要嚴格新藥審批制度，防止醫藥生產企業通過改變商品名、改換包裝等行為獲取新藥批號并借機提高藥價。同時，應重新審核現有的新藥，對一些名不副實的“新藥”實行限價或取消其“新藥”批號，以降低藥品價格；（3）國家將一些信譽好、藥品質量可靠的國有藥品生產企業確立為公立醫院的藥品供貨商，國家對企業適度補貼，嚴格核定藥品成本，并確保醫院中相應藥品的庫存量；（4）政府應加大對公立醫院的投入，嚴格收支兩條線制度，使藥品收入和使用大型診療儀器的收入不與醫院的經濟效益掛鉤；（5）尊重醫生的醫療技術，提高診療費；（6）健全監管體制，打擊醫生收受藥品生產企業各種“好處”的行為等。

3.通過政策引導參保人員在社區衛生服務機構就診，逐步實施社區首診制，促進醫療資源的合理利用。目前我國大部分城市都存在大醫院人滿為患、小醫院門可羅雀的現象，醫療資源利用極不合理。究其原因，是大部分參保人員不信任社區衛生服務中心的醫生技術和診療條件。通常大醫院的定位主要是解決疑難雜癥，其檢查化驗項目更為全面，因此同種疾病的醫療費通常也比社區衛生服務機構高出許多。為了有效控制醫療費用過快增長，應該在確保患者權益的基礎上引導參保人員在社區衛生服務機構就診，逐步形成“小病不出社區、大病確有保障”的“社區首診、雙向轉診”制度。為此，必須著力提升社區衛生服務機構的服務水準，從而達到分流患者、降低醫療費用的目標。首先，應通過社區醫生到大醫院培訓學習、名醫定期走訪社區醫療機構現場指導、專門培養、招聘全科醫生等多種形式提高社區衛生服務機構的診療技術。其次，要充分發揮社區衛生服務機構所處的位置優勢，對老弱病殘、行動不便的常見病、慢性病病人實行上門服務，積極探索提供家庭病床等有社區特色的醫療服務模式，以就醫方便、有特色的優質服務來吸引參保人員在社區就診。再次，必須建立完善的雙向轉診制度，對于不能確診或無能力治療的病例，社區衛生服務機構應及時將患者轉診到大醫院。最后，經濟條件較好的地區可以將部分價格不高、療效確有保障的常用藥納入財政支付范圍，參保人員如果在規定的社區衛生服務機構就診使用這些藥品時，其個人支付部分由財政全額或部分分擔，逐步引導人們到社區衛生服務機構就診。

4.建立全民監督機制，對醫療機構提供醫療服務的行為實施有效監督。在覆蓋城鄉居民的醫療保障制度下，由于人人享有醫保，醫療機構的就診人群基本上都屬于醫療保險的參保人群，醫療費用大部分將由醫療保險基金來支付。這一制度設計，有利于醫療機構與醫療保險經辦機構更好地合作，配合執行醫保經辦機構的各種監管措施。當然，對醫療機構實施監管，依靠醫療機構自律顯然是行不通的，政府必須承擔起主要責任，逐步建立起完善的以醫療保險經辦機構為監管主體、廣大參保人員積極配合的全民監督機制。

首先，要建立健全醫療保險違規處罰辦法和醫療違規行為的定期披露制度，加大對醫療違規行為的處罰力度，定期通過公共媒體披露醫療違規行為，使醫療違規成本增加，從制度上約束醫療機構和參保人員的違規行為。第二，借鑒發達國家的經驗，國家相關專業部門應制定完善、翔實的“診療指南”，包括診療規范和用藥常規，并要求各醫療機構嚴格執行。第三，必須建立完備的信息化監管系統。第四，要建立完善的、多渠道的投訴監督機制，加大宣傳力度，使多種投訴方式深入人心，參保人員可以方便地對醫療違規行為進行舉報。最后，完善醫療保險義務監督員制度。在全民享有醫保的條件下，單單依靠醫療保險經辦機構進行監管是不現實的，必須充分調動參保人員的積極性，實行有獎舉報制度，成立一支懂政策、高素質的義務監督員隊伍，對醫療機構的診療過程進行有效監督。杭州市在這方面有過成功的經驗，事實充分證明了義務監督員制度的可行性和有效性。

建立覆蓋城鄉居民的醫療保障制度是一件影響廣泛、意義深遠的好事。當所有人群都被制度覆蓋后，醫療保險的基金安全問題就成為關系這一制度能否有效運行和可持續發展的關鍵環節，必須從新的高度來認識，下大力氣控制醫療費用的不合理增長以保證醫療保險基金的安全運行。當然，醫療費用的控制是一項系統工程，不可能一蹴而就，必須結合當地的社會、經濟發展狀況，在實踐中不斷探索、不斷完善。

參考文獻：

1.葛延風，貢森等.中國醫改：問題·根源·出路.北京：中國發展出版社，2007

2.蘇爽.如何控制高額醫療費用.合作經濟與科技，2007(7)

3.鄧大喜.醫療保險費用支付方式的比較及其選擇.中國初級衛生保健，2005

（作者單位：杭州市醫療保險管理服務局 浙江杭州 310003）

（責編：賈偉）