財(cái)政金融支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療路徑研究

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集是建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本條件，幾年來，政府投入的基金的和農(nóng)民個(gè)人的籌資水平均有所提高，為保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)健康發(fā)展，需要各相關(guān)職能部門對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療積極支持，文章擬從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集和報(bào)銷的環(huán)節(jié)，提出財(cái)政金融創(chuàng)新服務(wù)機(jī)制，增加對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支持的手段。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療 基金 財(cái)政 金融 創(chuàng)新

中圖分類號(hào):F810 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào):1004-4914(2008)11-211-02

一、某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行基本情況

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集是建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本條件，也是建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度初期的難點(diǎn)和重點(diǎn)。某市現(xiàn)有人口212.41萬，自2005年開始先后安排五個(gè)縣進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，參合率逐年提高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資和報(bào)銷比例逐步提高，規(guī)模越來越大。

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率逐年提高

該市2007年農(nóng)業(yè)人口80萬人，2005年農(nóng)民參合率達(dá)71%，2007年參合率上升為87.3%，2008年參合率95.05%，逐年穩(wěn)步提高，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展提供了先決條件。

（二）2005－2007年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金構(gòu)成情況

新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資總額為50元，其中個(gè)人10元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助40元。幾年來由于各項(xiàng)補(bǔ)償措施的及時(shí)兌現(xiàn)和工作的全面落實(shí)， 該項(xiàng)政策受到農(nóng)民的認(rèn)可，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的長(zhǎng)期健康運(yùn)行奠定了基礎(chǔ)。

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支基本情況

2007年，全市共計(jì)25119人次參合農(nóng)民得到補(bǔ)償，人均補(bǔ)償金額為1226元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療走上了健康發(fā)展、安全運(yùn)行的發(fā)展軌道。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集及報(bào)銷撥付中存在的問題

（一）籌資不平衡、報(bào)銷補(bǔ)償水平仍偏低

新農(nóng)合是一種基于人數(shù)概率的保險(xiǎn)，按照目前的制度規(guī)定，除參合農(nóng)牧民個(gè)人繳交部分從10元提高到20元以外，中央財(cái)政和各級(jí)地方財(cái)政的補(bǔ)助增加到80元，每人每年合作醫(yī)療籌資額從50元提高到100元。從目前情況看，雖然各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助比率有所提高，但是實(shí)際到位率存在缺口。另外，與實(shí)際需要相比，合作醫(yī)療基金規(guī)模仍然偏小，從而約束了報(bào)銷費(fèi)用分段及比率，導(dǎo)致大病報(bào)銷補(bǔ)償水平也比較低。從本次400戶農(nóng)民調(diào)查問卷情況反映，參合農(nóng)牧民享受報(bào)銷額度在1000元以下占76%，而5000元至1萬元及以上僅為5%。

以目前籌資與報(bào)銷水平要實(shí)現(xiàn)“既提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力又要兼顧農(nóng)牧民受益面”的目標(biāo)是困難的，無論對(duì)于防范農(nóng)牧民因病致貧、返貧，還是對(duì)于提高農(nóng)牧民參加新農(nóng)合的積極性，都有一定的影響。

（二）資金籌集難度大、運(yùn)行管理費(fèi)用偏高

目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民參合基金征收機(jī)制是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度發(fā)展的瓶頸，并且直接關(guān)系到該制度的可持續(xù)發(fā)展。從調(diào)查情況看，目前使用行政管理手段開展征收，每年征收期間進(jìn)行干部動(dòng)員，現(xiàn)場(chǎng)會(huì)、培訓(xùn)班此起彼伏，各級(jí)干部都為此項(xiàng)工作而忙碌，行政成本高，而且年復(fù)一年的老套路，在干部中已經(jīng)產(chǎn)生了厭倦情緒。新農(nóng)合雖然“實(shí)行農(nóng)牧民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制”，但是由于收取個(gè)人繳費(fèi)是以分散的農(nóng)戶家庭為對(duì)象，且基本上采用收取現(xiàn)金的形式，高籌資成本難以避免。如一些地區(qū)面積廣，居住分散，經(jīng)辦人員進(jìn)村入戶進(jìn)行宣傳、說服和挨家挨戶籌資，要花費(fèi)大量的人力、物力和財(cái)力。而且在新農(nóng)合日常業(yè)務(wù)運(yùn)行過程中工作量及財(cái)物消耗成本也很大，除組織宣傳發(fā)動(dòng)和籌集資金外，還要對(duì)參合人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核和兌付補(bǔ)償金等等。如果地方財(cái)政配套新農(nóng)合工作經(jīng)費(fèi)不充足、不到位，勢(shì)必影響到新農(nóng)合制度的順利實(shí)施。

（三）對(duì)參合農(nóng)牧民醫(yī)療費(fèi)用的合理控制仍是一個(gè)難題，基金的管理監(jiān)督需要加強(qiáng)

目前的新農(nóng)合制度尚缺乏對(duì)參合農(nóng)牧民就醫(yī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的有效制度約束。一方面，就用藥和檢查項(xiàng)目而言，自治區(qū)僅制定出臺(tái)了《藥品目錄》，而對(duì)治療檢查項(xiàng)目尚未做出明確的規(guī)定。另一方面，由于個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥、不合理治療及個(gè)別參合農(nóng)牧民有弄虛作假等現(xiàn)象的發(fā)生，進(jìn)而可能導(dǎo)致合作醫(yī)療基金支出的急劇增長(zhǎng)，造成財(cái)政資金流失。

（四）參合農(nóng)牧民個(gè)人信息的采集不完整，給參合農(nóng)牧民的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償工作造成不必要的麻煩

目前在農(nóng)村新型合作醫(yī)療在全面推行過程中，由于各地投入不同，個(gè)別縣農(nóng)村新型合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)還存在不足，在操作過程中出現(xiàn)參合農(nóng)牧民人員信息的修改功能過于繁瑣，年終結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)，軟件結(jié)轉(zhuǎn)與手工財(cái)務(wù)結(jié)轉(zhuǎn)不能同步等情況，影響參合農(nóng)牧民的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償工作，對(duì)農(nóng)村新型合作醫(yī)療發(fā)展形成制約。

（五）參合農(nóng)牧民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償手續(xù)繁瑣，支付方式難以令農(nóng)牧民滿意

從調(diào)查情況看，部分參合農(nóng)牧民對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療政策的理解還存在盲點(diǎn)，個(gè)別參合農(nóng)牧民對(duì)補(bǔ)償報(bào)銷程序了解不全面，同時(shí)由于參合農(nóng)牧民有報(bào)銷票據(jù)不規(guī)范、出具病歷資料不及時(shí)的情況，也給補(bǔ)償報(bào)銷工作帶來不便。另外合管機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件配置不足也影響到補(bǔ)償?shù)男屎唾|(zhì)量。如個(gè)別縣只有縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于暫時(shí)未實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，一定程度上延長(zhǎng)了報(bào)銷補(bǔ)償時(shí)間。

從對(duì)400戶農(nóng)牧民問卷調(diào)查情況看，農(nóng)牧民對(duì)報(bào)銷程序和領(lǐng)取報(bào)銷藥費(fèi)的方式滿意的占16%，基本滿意的占68.7%，不滿意的占15.3%。不滿意的原因主要是參合農(nóng)民對(duì)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償手續(xù)和支付方式不滿意。

從對(duì)參合農(nóng)牧民希望報(bào)銷后采取的支付方式的問卷調(diào)查顯示，農(nóng)牧民希望報(bào)銷后給付現(xiàn)金的占比提高了12個(gè)百分點(diǎn)，希望給付支票的則下降24個(gè)百分點(diǎn)，而希望通過直補(bǔ)賬戶取得資金的上升了15個(gè)百分點(diǎn)，表明農(nóng)牧民希望各種補(bǔ)貼資金通過一個(gè)賬戶進(jìn)行結(jié)算以方便使用的愿望增強(qiáng)。

三、基于服務(wù)機(jī)制的創(chuàng)新——財(cái)政金融支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療的路徑選擇

（一）財(cái)政部門從基金籌集環(huán)節(jié)進(jìn)行服務(wù)機(jī)制的創(chuàng)新

1.建立適應(yīng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求的規(guī)范化的新型合作醫(yī)療基金的增長(zhǎng)機(jī)制，加強(qiáng)農(nóng)村新型合作醫(yī)療的社會(huì)保障。進(jìn)一步加大對(duì)新農(nóng)合的投入，提高補(bǔ)助資金標(biāo)準(zhǔn)，按照GDP的增幅以法規(guī)的形式建立各級(jí)財(cái)政對(duì)農(nóng)村新型合作醫(yī)療基金的投入遞增機(jī)制，（本次對(duì)400位農(nóng)牧民問卷調(diào)查，36%的農(nóng)牧民希望今后基金籌集個(gè)人增加一些、各級(jí)政府的投入再增加一些；34%的農(nóng)牧民希望個(gè)人不增加、各級(jí)政府的投入再增加一些；30%的農(nóng)牧民認(rèn)為現(xiàn)在的模式也可）。以壯大合作醫(yī)療基金規(guī)模，保證對(duì)參合農(nóng)牧民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)償比率的提高，增強(qiáng)新農(nóng)合對(duì)農(nóng)牧民的吸引力和農(nóng)牧民繳費(fèi)的積極性，進(jìn)而弱化提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的阻力。

2.加快信息化建設(shè)進(jìn)程，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村新型合作醫(yī)療基金使用和管理的監(jiān)督，確保基金合規(guī)使用。

按照修訂后的新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)基本規(guī)范來指導(dǎo)、推進(jìn)新農(nóng)合信息化建設(shè)，使信息化建設(shè)速度跟上新農(nóng)合工作的發(fā)展速度。

及時(shí)調(diào)整完善新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，不斷完善新農(nóng)合基金監(jiān)管措施，從體制上、機(jī)制上保證基金安全、有效運(yùn)行；嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)文件規(guī)定，將新農(nóng)合管理人員和工（下轉(zhuǎn)第242頁(yè)）（上接第211頁(yè)）作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，保證運(yùn)作經(jīng)費(fèi)來源。

（二）人民銀行國(guó)庫(kù)部門創(chuàng)新服務(wù)手段，從基金籌報(bào)環(huán)節(jié)支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展

1.擴(kuò)大人民銀行直接辦理國(guó)庫(kù)集中支付比例，建設(shè)符合時(shí)代發(fā)展和新農(nóng)村建設(shè)要求的新型基層國(guó)庫(kù)。

基層人民銀行辦理直接支付業(yè)務(wù)后，一是對(duì)庫(kù)款撥付單位、金額大小、用途了如指掌，提高了預(yù)算執(zhí)行的透明度，使財(cái)政支出過程處于有效的監(jiān)督之下，可有效防止國(guó)庫(kù)資金被轉(zhuǎn)移或挪用。同時(shí)，人民銀行變事后監(jiān)督為事前、事中監(jiān)督，可有效規(guī)范財(cái)政支撥行為，同時(shí)也有利于基層人民銀行國(guó)庫(kù)更好地發(fā)揮服務(wù)社會(huì)的作用。二是資金流轉(zhuǎn)效率提高。免去與代理銀行清算資金環(huán)節(jié)，大大減少資金在途時(shí)間，加速了資金周轉(zhuǎn)；據(jù)測(cè)算，由人民銀行辦理直接支付業(yè)務(wù)后，資金平均在途時(shí)間至少減少半天。實(shí)行國(guó)庫(kù)集中支付能使大量資金聚集在國(guó)庫(kù)，既實(shí)現(xiàn)資金增值，又便于統(tǒng)籌安排，合理、靈活調(diào)度。三是風(fēng)險(xiǎn)控制增強(qiáng)。實(shí)行國(guó)庫(kù)集中支付后，財(cái)政零余額賬戶開設(shè)在人民銀行支庫(kù)，便于財(cái)政管理部門及時(shí)掌握國(guó)庫(kù)存款及零余額賬戶的資金運(yùn)行情況，有利于國(guó)庫(kù)與財(cái)政共同強(qiáng)化對(duì)國(guó)庫(kù)資金的安全管理。同時(shí)，資金清算環(huán)節(jié)減少，資金風(fēng)險(xiǎn)的范圍也會(huì)相應(yīng)減少，有利于人民銀行控制整個(gè)支付系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。

2.協(xié)調(diào)到位、循序漸進(jìn)、確保安全，拓寬涉農(nóng)補(bǔ)貼的發(fā)放模式，大力支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展，提升國(guó)庫(kù)的履職能力和社會(huì)影響力。

在國(guó)庫(kù)服務(wù)社會(huì)的作用發(fā)揮上，基層人民銀行可以通過加強(qiáng)與政府相關(guān)部門的溝通以取得當(dāng)?shù)卣睦斫馀c支持，從而有所作為。具體做法是，在當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一協(xié)調(diào)下，由人民銀行牽頭組織各相關(guān)部門和金融機(jī)構(gòu)，明確分工和職責(zé)。相關(guān)部門負(fù)責(zé)涉農(nóng)資金收款人名稱、賬號(hào)、開戶行等基礎(chǔ)信息的采集；財(cái)政部門負(fù)責(zé)匯總整理涉農(nóng)資金撥付信息；基層人民銀行國(guó)庫(kù)負(fù)責(zé)將補(bǔ)貼或需報(bào)銷資金及時(shí)撥付金融機(jī)構(gòu)（招標(biāo)產(chǎn)生）；相關(guān)金融機(jī)構(gòu)利用TBS系統(tǒng)小額支付貸記報(bào)文批量導(dǎo)入功能，直接辦理涉農(nóng)資金撥付，或報(bào)銷資金的到賬。這一方式，人民銀行主導(dǎo)協(xié)調(diào)財(cái)政政府其他部門及銀行，同樣可拓展國(guó)庫(kù)服務(wù)領(lǐng)域，增強(qiáng)與政府及有關(guān)職能部門的聯(lián)系，提升國(guó)庫(kù)服務(wù)地位。但是，這種方式需要招標(biāo)確定金融機(jī)構(gòu)，同時(shí)與此工作有關(guān)的系統(tǒng)改造、結(jié)算費(fèi)用等，也需要協(xié)調(diào)地方財(cái)政加以解決。

（三）指導(dǎo)協(xié)調(diào)金融機(jī)構(gòu)創(chuàng)新中間業(yè)務(wù)，加大對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的支持服務(wù)力度

1.發(fā)揮農(nóng)村信用社、郵儲(chǔ)銀行在農(nóng)村牧區(qū)的網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行代收（扣）新型合作醫(yī)療基金嘗試。由當(dāng)?shù)睾瞎懿块T和相關(guān)金融機(jī)構(gòu)簽定代理協(xié)議，財(cái)政支付一定手續(xù)費(fèi)，在農(nóng)牧民自愿的前提下，采取從農(nóng)牧民出售農(nóng)牧產(chǎn)品的結(jié)算收入中，農(nóng)民在村辦企業(yè)做工的工資中，或各級(jí)政府給予的扶助經(jīng)費(fèi)和直補(bǔ)資金中扣取合作醫(yī)療基金的方式。這種模式的特點(diǎn)是人員投入少，行政成本低，工作效率高。實(shí)行這種模式的條件是：一定要堅(jiān)持農(nóng)戶自愿的原則，切不可強(qiáng)制劃撥；必須有一個(gè)著力點(diǎn)，即可以代為扣除資金的賬戶和資金來源，代扣的專項(xiàng)資金要及時(shí)納入專項(xiàng)賬戶，堅(jiān)決避免跨越農(nóng)民自愿的界線，搞強(qiáng)迫命令，而產(chǎn)生干群關(guān)系矛盾。

2.嘗試在農(nóng)村信用社擴(kuò)大中間業(yè)務(wù)，引入兼職代理人模式。在農(nóng)信社引入兼職代理人是借鑒人壽保險(xiǎn)代理人制度設(shè)計(jì)的一種新的征收方式。這種模式的特點(diǎn)是把工作效率與激勵(lì)機(jī)制結(jié)合起來，把操作者的責(zé)任、利益結(jié)合起來，從而激勵(lì)代理人實(shí)現(xiàn)最大目標(biāo)，獲取最大的利益，既有利于最大限度吸納農(nóng)民參入，也可以增加統(tǒng)籌基金的調(diào)配空間。實(shí)行這一模式的條件是：代理人需由新農(nóng)合管理部門進(jìn)行相應(yīng)資格認(rèn)定，充分利用信用社信貸員年底需走家串戶收袋的便利，進(jìn)行個(gè)人基金的收取。基金如數(shù)上繳財(cái)政專項(xiàng)賬戶。代理費(fèi)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作考核后發(fā)給。

3.充分發(fā)揮新型支付工具作用，擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)外出務(wù)工人員的覆蓋面。

積極發(fā)揮支付系統(tǒng)和新型支付工具的作用，利用外出務(wù)工人員辦理的農(nóng)民工卡等工具，將新農(nóng)合報(bào)銷的藥費(fèi)及時(shí)撥付到利用外出務(wù)工人員手中，擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)外出務(wù)工人員的覆蓋面。

（四）引入農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立新農(nóng)合基金的有益補(bǔ)充機(jī)制

根據(jù)西部農(nóng)村牧區(qū)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)狀，引入農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)，對(duì)農(nóng)村新型合作醫(yī)療積極進(jìn)行有益補(bǔ)充，將增加農(nóng)村牧區(qū)農(nóng)牧民抵御疾病的能力，有利于新農(nóng)村建設(shè)進(jìn)一步健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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2.馬曉潔.加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出.中國(guó)發(fā)展觀察

[組長(zhǎng)：王勇軍;成員:王樹凱，張瑞霞;執(zhí)筆：王勇軍]

（作者單位：中國(guó)人民銀行包頭市中心支行 內(nèi)蒙古包頭 020000）(責(zé)編:賈偉)