肝硬化患者怎樣預防上消化道大出血

肝硬化是臨床上的常見病和多發病。該病患者最常見的死亡原因是上消化道大出血。而這種嚴重的并發癥是由肝硬化患者的門靜脈壓力過高所導致的。

人們在感染了肝炎病毒或長期飲酒后，肝炎病毒或酒精可直接作用于肝臟，使肝細胞出現炎癥和壞死，從而導致肝臟內的纖維組織不斷增生，這叫做肝纖維化。此類患者若沒有得到有效的治療（如服用抗肝炎病毒藥物、禁酒等），肝臟的纖維化改變就會逐漸加重，最終會引起肝硬化。肝臟變硬后，其內部的血竇、血管也會失去彈性，由門靜脈流入肝臟的血液會受到很大的阻力，從而可使門靜脈血管壁承受的壓力越來越高，臨床上將這種情況叫做“門靜脈高壓癥”。此時，門靜脈中的血液由于不能順利地流向肝臟內的血管，只好另尋出路，從一些小靜脈（主要是胃底靜脈和食管靜脈）流走，從而可使這些小靜脈發生不同程度的靜脈曲張。門靜脈高壓的情況若沒有得到改善，胃底靜脈和食管靜脈內的血液會越來越多，其血管壁所承受的壓力也會不斷增高就像氣球內充氣過多會發生破裂一樣，這些靜脈也會因充血過多而發生破裂，從而造成上消化道大出血。這種出血往往來勢兇猛。出現上消化道大出血的肝硬化患者若未能得到及時、有效的搶救，可在短時間內死亡。在臨床上，醫學家們為了更好地認識肝硬化和上消化道大出血的關系，將該病患者的病程分為四個階段：

第一階段：處于這一階段的肝硬化患者，其胃底靜脈和食管靜脈沒有形成側支循環和曲張，沒有出現腹水，故死亡率很低，一般不超過1%。

第二階段：處于這一階段的肝硬化患者，其門靜脈壓力逐漸升高，胃底靜脈和食管靜脈出現了側支循環和曲張，但此時靜脈曲張的程度還比較輕微，不會出現血管破裂、出血等情況，也不會出現腹水。此階段肝硬化患者的死亡率也不高，約為3%。

第三階段：處于這一階段的肝硬化患者，其病情逐漸加重，出現了嚴重的胃底靜脈和食管靜脈曲張，并可出現腹水。這一階段肝硬化患者的死亡率可達到20%左右。

第四階段：處于這一階段的肝硬化患者，其門靜脈壓力不斷升高，已嚴重曲張的胃底靜脈和食管靜脈極易發生破裂和出血，并經常出現腹水。這一階段肝硬化患者的死亡率可高達57%左右。

第一、第二階段的肝硬化屬于代償期肝硬化，而第三、第四階段的肝硬化屬于失代償期肝硬化。上消化道大出血主要發生在失代償期肝硬化患者的身上。該病常會在沒有任何預兆的情況下突然發生，往往令肝硬化患者猝不及防。但是，并非所有的肝硬化患者都會發生上消化道大出血。在臨床上，不少肝硬化患者通過積極的治療能與肝硬化長期“和平共處”，最終也不會因為上消化道大出血而導致死亡。那么，肝硬化患者應怎樣預防上消化道大出血呢？

所有肝硬化患者都要詳細了解自己的肝硬化病情是屬于哪一階段，是屬于代償期還是失代償期。只有這樣，對該病的防治才能有所依據。肝硬化患者在平時應高度重視對此并發癥的預防，預防的措施可分為“首次出血的預防”和“再次出血的預防”。

一、首次出血的預防

1.應進行內鏡檢查：肝病患者在被確診患有肝硬化后必須做內鏡檢查，不要怕麻煩、怕痛苦。只有進行內鏡檢查才能發現是否存在胃底靜脈和食管靜脈曲張的情況，及發生曲張的程度。在做內鏡檢查時若沒有發現靜脈曲張，肝硬化患者一般不會發生上消化道大出血，但應每隔兩年復查一次。若發現胃底靜脈和食管靜脈已經出現了曲張的情況，則務必積極預防上消化道大出血。

2.應注意飲食：肝硬化患者不宜進食較硬的食物，因為較硬的食物可能會撞破已出現曲張的胃底靜脈和食管靜脈，導致上消化道大出血。當然僅這樣做還是不夠的。由于導致上消化道大出血的主要原因是血管內的壓力增高，形象地說，上消化道大出血是因“血管爆炸”引起的。因此肝硬化患者即使完全吃軟食、流食仍可能發生大出血。

3.應積極治療門靜脈高壓性胃病：肝硬化患者常會因門靜脈高壓而導致胃腸道充血。此時，胃酸的不良刺激可使充血的胃黏膜發生糜爛，并常會伴有幽門螺桿菌感染，從而可導致門靜脈高壓性胃病。這就是許多肝硬化患者患有胃病的原因。這種胃病可促使該病患者曲張的胃底靜脈和食管靜脈發生破裂出血。因此，肝硬化患者若出現了門靜脈高壓性胃病，應及時服用抗胃酸藥物（如奧美拉唑等）及抗幽門螺旋桿菌藥物（如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等）進行治療。

4.應服用可降低門靜脈壓力的藥物：肝硬化患者在出現門靜脈高壓癥后，應服用可降低門靜脈壓力的藥物進行治療。這是目前預防該病患者發生上消化道大出血的最實用、最有效的方法。但這一方法往往被人們所忽視。據調查資料顯示，在有門靜脈高壓癥的肝硬化患者中，約有90%以上的人沒有服用可降低門靜脈壓力的藥物。這些患者發生上消化道大出血的幾率很高。在可降低門靜脈壓力的藥物中，肝硬化患者應首選普萘洛爾（也叫心得安）進行治療。該藥是一種β受體阻滯劑，價格較低，使用簡便，預防出血的效果很好。普萘洛爾的用法是：可從每日服用2～3次，每次服10～20毫克開始，然后每日增加10毫克的用量，待患者的心率降低20%左右（例如某患者的心率為100次/分鐘，服用普萘洛爾后心率降至80次/分鐘）時停止增加用量。但肝硬化患者每日服用該藥的劑量不可大于160毫克，在服藥后其心率不可低于60次/分鐘。一般情況下，該藥可使肝硬化患者的門靜脈壓力下降15%～20%。有研究人員通過對部分肝硬化患者的2年隨訪調查后發現，服用了普萘洛爾的肝硬化患者，其發生上消化道大出血的幾率可由24%降到15%，其死亡率可由27%降到23%。肝硬化患者若能早期發現胃底靜脈和食管靜脈曲張的情況，并及早服用該藥，治療效果會更佳。需要注意的是，肝硬化患者應在醫生的指導下長期服用普萘洛爾，不能隨意停服。患有心動過緩、過敏性疾病、低血壓、心腎功能不全及高度房室傳導阻滯等病癥的人應禁服普萘洛爾。

5.可服用單硝酸異山梨醇酯：肝硬化患者在服用普萘洛爾時，若同時服用單硝酸異山梨醇酯可增加預防出血的效果。單硝酸異山梨醇酯的用法是：每次服用20毫克，每日服2次。

二、再次出血的預防

肝硬化患者在發生第一次上消化道大出血后，很可能再次發生這種出血，而且此類患者一年內再次發生出血的幾率可高達60%左右。因此，發生過上消化道大出血的肝硬化患者更應注意對再次出血的預防。該病患者在預防再次出血時，可參考采用上述預防首次出血的各種措施。例如，也可服用普萘洛爾。若服用普萘洛爾，肝硬化患者可將再次發生上消化道大出血的幾率由63%降到42%，可將死亡率由27%降到20%。有門靜脈高壓并伴有腹水、浮腫等癥狀的肝硬化患者還可在服用普萘洛爾的同時服用螺內酯（也叫安體舒通）。該藥的用法是：每次服用20～40毫克，每日服2～3次。螺內酯是一種效果很好的利尿藥。該藥可通過其利尿的作用降低肝硬化患者的血液循環量，進而降低門靜脈壓。螺內酯在與普萘洛爾同時使用時還可以提高藥效。肝硬化患者若不宜服用普洛萘爾，還可通過實施“內鏡下皮圈套扎術”或“經頸靜脈肝內門體分流術”進行治療。這兩種療法均屬于介入治療，實施起來比較復雜，尤其是經頸靜脈肝內門體分流術的操作較為復雜。介入治療對預防再次出血的效果雖然較好，但治療費用較高。此外，有條件者還可通過實施內鏡下皮圈套扎術加藥物治療，或實施經頸靜脈肝內門體分流術加藥物治療的方法來預防上消化道再次發生大出血。■

編輯/竇大維 doudawei2008@126.com