歐美日“醫改”，各家都有難念經

和　苗　王　薇　錢　錚

瑞典：高福利醫療不代表高效率

位于北歐的瑞典以高福利著稱，幾乎免費的醫療制度則是高福利體制的重要體現。但世界上沒有免費的午餐，從上世紀80年代的醫療機構臃腫到90年代的壓縮開支精簡機構，從幾十年前的全部由國家負擔到如今的國家與地方分擔，瑞典的高福利始終面臨著高負擔的困擾，而過于國有化的模式也使瑞典全民公費醫療體系出現了低效率、缺人力等困境。

等號難，看病細

今年56歲的林德斯特羅姆先生是位資深的瑞典經濟記者，先后在《瑞典日報》、《商務周刊》等重要瑞典媒體就職，談起在自己國家看病的經歷，他用了兩個字概括——“等、細”。

瑞典人第一次就醫時，會得到一張全國通用的就醫卡，上面標明有歷次的就醫費用。瑞典醫院一般掛號費為每次120～140克朗(1克朗約合0.95元人民幣)，專家號一般為260克朗，一年內累計滿900克朗后就會免費。

不過在瑞典看病，每次都要預約。“如果病得不重的話，經常是還沒等到預約看病的日子，病已經好了。因為每個醫生一天醫治的病人數是固定的，決不多加號，這是他們的權利”，林德斯特羅姆說。

另外，在瑞典即使看急診，也要根據病情輕重來排號，而非時間上的先來后到。如果病情較輕，也許會等到最后才輪上被醫生診斷。所以，在瑞典看病需要有足夠的耐心。據統計，一個瑞典醫生平均每天只看1.5個病人，那些想要做手術的病人更需要有“打持久戰”的充分準備。

回想起自己兩年前在北京采訪時因急性腸胃炎到醫院看急診的經歷，林德斯特羅姆感嘆：“中國醫生那樣高的工作強度在瑞典是不可想象的，簡直就是超人!我掛號后很快就有醫生作出診斷，然后就有護士幫我輸液了，如果是在瑞典的醫院，很可能我還沒排到能看醫生的號呢。”

不過，瑞典醫院的就醫環境絕對是世界一流的。最重要的是，瑞典醫生對病人的檢查非常細致。一旦預約好見到了醫生，那么醫生會一絲不茍地對病人進行全方位檢查，認真詢問和核查以前的病史，絕對不會隨便開點藥就把病人打發走。看病的階段里，你會感受到醫生無微不至的人性化服務。有時候病人得的本來是小病，但是醫生和護士的認真程度會讓病人感覺如臨大敵、忐忑不安。

醫生只管看病，不管賣藥

雖然瑞典一直堅持著全民公費醫療的高福利制度，但林德斯特羅姆先生也見證了瑞典30年來穩中求變的醫療改革。他說，在20世紀90年代初瑞典經濟不景氣時，醫療保障開支的增長速度大大超越了經濟增長幅度。后來由于加入歐盟，瑞典不得不逐步降低稅收，以加強本國產品在國際市場上的競爭能力。為此，醫療改革被瑞典政府提上日程，以減少日益龐大的開支。

從1985年到1997年，瑞典住院病床減少了40％，地方政府擁有的各醫院逐漸被股份公司化，鼓勵私營醫院與公立醫院相互競爭，全國醫療部門雇員人數從45萬減少到32萬……這些措施都旨在提高醫療部門的效率，醫療保障開支也隨之大幅減少，從1990年占國內生產總值的8％下降到現在的約6％。

林德斯特羅姆認為，瑞典的醫療改革還是有成效的，除減少開支外，也讓醫生護士對待病人更人性化了，而不是以前那樣把病人當成流水線上的產品。他幾年前右腿骨折時住過院，不但治療免費，吃住免費，甚至還有免費的零食。出院的時候，也不需要病人或者家屬辦理出院手續，全部交給護士就可以了。

在瑞典，除了看病，生病在職工作人員還能領取病休補貼。在1990年以前，瑞典有工作的人從病假第一天起就能從國家社保局領取相當于月工資89％的補貼。但弊端也隨之而來，很多人開始無病呻吟或者小病裝大病，領著補貼在家偷閑，給國家和用人單位都造成很大負擔。伴隨著20世紀9Q年代初的經濟不景氣，政府實施了新辦法。

最讓林德斯特羅姆自豪的就是瑞典實行醫藥分離制度，他說“醫生就是為病人看病的，而不是賣藥的，這是避免醫藥勾結的最直接辦法。”

他介紹說，瑞典公民購買藥品的費用也是以每年900瑞典克朗為自費限額，沒超過1800瑞典克朗時，是由政府進行部分補貼，超過1800瑞典克朗的部分則由政府全額承擔。“對于人均月收入2萬多克朗的瑞典公民來說，不足2000克朗的自費藥也算不上什么大數目了。”

不過，林德斯特羅姆也承認，瑞典醫保體系中仍然存在很多問題，現在最主要的就是醫生護士人力資源的缺乏。瑞典醫學高校每年招生人數非常有限，一些立志學醫的瑞典學生甚至不得不到其他國家留學，隨后留在國外工作。而瑞典一些公立醫院里卻經常出現人手不足的現象，從而導致一些病人被耽誤，這讓越來越多的瑞典人開始抱怨“醫院的醫生都到哪里去了”。

美國激辯：誰為醫改買單?

近幾個月來，美國醫療政策改革牽動著美國政治神經，吸引公眾關注激發多方交鋒，給上任不到一年的奧巴馬政府，以及因龐大醫療開支造成預算赤字加大的美國，帶來前所未有的挑戰。

危機更甚

正如奧巴馬隨后所說，患者因沒有醫療保險而無錢治病，導致病情惡化，被迫進入急診室，由美國納稅人為其支付治療費用，造成國家預算赤字擴大，就像“定時炸彈”一樣，在經濟危機時期隨時都有使美國家庭，企業、政府和國家經濟崩潰的可能。

據官方統計，美國目前有1.63億65歲以下的人通過雇傭關系獲得醫療保險，還有近1800萬人自行在市場上購買醫療保險。此外，享受政府為老年人和殘疾人提供的優惠醫療保險“Medicare”的人有4400萬，還有近6100萬貧困人口享受名為“Medlcaid”的優惠保險。另外，有約4600萬人沒有任何醫療保險。

數據還顯示，每年美國醫療開支達到2.2萬億美元，相當于每人7471美元，占國民生產總值的16％，而這一比例預計在2025年將達到25％。

“冰凍三尺非一日之寒”，美國醫療政策危機存在由來已久。然而，由于去年經濟危機爆發，失業率突破兩位數，這一問題再次成為焦點，受關注程度已超過伊拉克和阿富汗戰爭。

爭議焦點

盡管奧巴馬此前已經限定國會在8月休會前就醫療政策改革方案投票，但這一最后期限并未發揮應有的“權威”。迄今，這一方案在國會兩院仍沒有達成統一。

從根本上看，無論是在國會還是在民間，這場論辯的核心問題是誰來為這一龐大的改革方案“買單”，眾議院和參議院健康委員會的議案打算增加對年收入35萬美元以上的家庭的稅收，而共和黨人認為，這會傷害小型企業的利益。參議院金融委員會考慮增加對收費標準高于全國平均水平的醫療保險公司的稅收。

此外，政府的公共醫療保險機構設想不僅給處于壟斷地位的私人保險業帶來威脅，其“公有制”色彩也考驗著美國人的基本價值觀和生活方式。奧巴馬政府最近不得不逐漸放松口風，強調這并非醫療改革的唯一選擇。

歷史重演?

奧巴馬政府上任后的“第一場雪”讓人不禁聯想起1 994年以第一夫人希拉里為領導的醫改努力——最終數百頁的報告出臺，卻在“白旗”飄飄的結果中落幕，成為克林頓執政生涯的最大敗筆之一，也給民主黨帶來了隨后持續十幾年的少數黨命運。

如今，奧巴馬的醫療政策改革面臨同樣惡劣氣候經濟低迷，人們關心自己的溫飽多于治病。在國會和民間，他和克林頓一樣都遭到來自各方越來越大的阻力，人們批評他們的改革方案左搖右擺、立場不清又沒有照顧到兩黨利益。逐漸地，奧巴馬和克林頓時期一樣，對原有立場出現松動、變通和妥協。

9月國會休會歸來，醫療政策改革方案何去何從，將亮起信號燈。

日本：寅吃卯糧愈吃愈虧

日本人出門最常帶的證件是兩本，一本是駕照，另一本就是國民健康保險證。

“生命的罵照”

日本是個看病費用昂貴的國家，市面有售的家庭常用藥動不動就超過1000日元(1日元約合0.07元人民幣)，如果去診所做檢查、化驗，再加上醫生的診斷費，一次就要兩三萬日元。所以日本人有種說法“沒有醫療保險就沒有生命。”

不過，經過70多年的發展和完善，如今日本早已建立起了“國民皆保險”的醫療保險體系，主要包括由行政規定被保險者范圍的公共醫療保險，以及人們自愿加入的商業保險。公共醫療保險是日本醫療保險，的主流，其中適用范圍最廣、最有代表性的當屬國民健康保險，目前有4600余萬居民參加了這保險，約占日本總人口的1／3。

目前，除根據法律加入其他健康保險的公民及其撫養人，以及逗留期不滿一年的外國人之外，居住在日本的人都必須加入國民健康保險。

有了保險證，看病變得很簡單。在日本，如果得了普通的頭疼腦熱，大家一般會給附近的診所打電話預約時間，按約定時間到診所就可以直接看病。如果得了急病，救護車上的工作人員則會根據病情聯系附近診所或醫院，以方便病人得到盡快的合理治療。

人們在看病前需要出示保險證，結賬的時候則根據保險證上注明的比例(3—70歲患者支付30％，不滿3歲的幼兒和70歲以上老人支付比例更低)交納自付的那部分就可以了，剩余部分醫療機構會自己去和醫保部門結算。此外，老人住院孩子出生以及病人死亡時，醫保部門還會支付筆額外費用，例如加入國民健康保險的人生孩子時，可享受一次性分娩育兒費35萬日元。

對于重大疾病或慢性疾病患者，日本醫保系統也有特別照顧，像需要人工透析的慢性腎病患者，只要向相關部門提出申請，就能獲得一本《特定疾病療養證》，每月自付經費僅為1萬日元。

沒有“以藥養醫”情況

此外，日本的醫院和診所都沒有以藥養醫的情況，記者在住所附近的東京都立廣尾醫院就醫時，醫生開完處方說，憑處方到醫院隔壁的幾家醫保藥店就能拿藥。醫生還特意解釋說到醫院藥房拿藥也可以，就是要排20多分鐘的隊。

像廣尾醫院這樣的公立醫院，醫生，藥劑師、護士都屬于公務員，拿統一的薪水，接診數量和開藥多少與收入并不掛鉤，這決定了醫生無須開高價藥方。而日本的私營醫院，診所競爭又十分激烈，如果靠開高價藥來贏取利益則會敗壞聲譽失去顧客結果得不償失。

醫保財政自擔日重

國民健康保險使居住在日本的人都能看得起病，也讓醫院無后顧之憂，但政府的財政狀況卻日益惡化。

在日本主要的三種公共醫療保險制度中，國民健康保險的被保險者老年人比例最高，達26％，他們所需醫療費遠遠高于年輕人。另外，近年來失業者增加，低收入者由于經濟原因支付不起保險費加入國民健康保險的家庭有近19％滯納保險費。這給國民健康保險財政造成了沉重的負擔目前3100多個保險機構中有7成以上處于赤字狀態，整個國民健康保險年度收支的赤字總額高達3700億日元。

針對國民健康保險財政難的問題，日本除采取措施提高保險費征收率之外，還進行了一些改革。不過在最近的大選中，自民黨與民主黨都競相提出，要給國民更優惠的醫療保險，例如進步減少老年人醫療費用的自付比例，以拉攏隊伍龐大的老年選民。只是這樣一來，本已入不敷出的國民健康保險將不得不背上更沉重的負擔。