含指背皮神經(jīng)的逆行島狀筋膜蒂皮瓣在指端軟組織缺損骨外露修復中的臨床應用

【摘要】　目的　探討含指背皮神經(jīng)的逆行島狀筋膜蒂皮瓣在修復指端軟組織缺損骨外露中的臨床應用效果。方法以含指背皮神經(jīng)的逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復指端軟組織缺損骨外露創(chuàng)面，共21例。觀察皮瓣的成活率、質地、色澤、感覺。結果　本組全部患者均隨訪5～11個月,平均8個月。21例皮瓣全部成活，指端創(chuàng)面均獲得覆蓋；供區(qū)創(chuàng)面順利愈合；皮瓣質地、彈性均正常，皮色與受區(qū)一致，無潰瘍發(fā)生，感覺恢復良好。結論　含指背皮神經(jīng)的逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復指端創(chuàng)面具有手術操作簡單、安全，皮瓣厚薄適中，彈性好，色澤與受區(qū)一致，利于抗磨、防止?jié)兒蛽p傷等優(yōu)點。【關鍵詞】皮神經(jīng)　逆行　皮瓣　骨外露　指端

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673－0364（2009）－06－0333－03

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2009.06.010

作者單位：830054新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市　新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷二科。

Clinical Application of the Island Flap with Dorsal Branch of the Digital Nerve on Repairing the Finger Tip Soft

Tissue Defect and Bone Exposure

CHENG Yongfeng, LIU Wei, Ahmatjiang·Yusufu. Department of Traumatic Surgery,

The First Hospital Affiliated Xinjiang Medical University Urumqi 830054, China.

【Abstract】　Objective To explore the clinical effect of the finger dorsum cutaneous nerve and fascia pedicle flap for repairing fingertip soft tissue defect and bone exposure. Methods Twenty one cases with finger soft tissue defect were repaired with the finger dorsum cutaneous nerve and fascia pedicle flap. The survival rate, texture, colour, and sensibility of the flap were observed. Results All cases were followed up from 5 to 11 months with an average of 8 mouths. All flaps were survived and the bone exposure was repaired excellently. The flap obtained satisfactory appearance, good function and cosmetic results. Pain and warmth sensation of the flaps recovered completely. Conclusion　 Repairing defect of fingertip with island flap of dorsal branch of digital nerve can provide good texture and contour matching the recipient area little injuries.

【Key words】Cutaneous nerve; Retrograde; Flap; Bone exposure; Fingertip

臨床上各種損傷導致的手指遠端軟組織缺損十分常見，多伴有肌腱及骨組織外露。在修復缺損同時能恢復其良好感覺功能，是患者所期望的。我院自2005年9月至2009年4月，采用帶有指背皮神經(jīng)的逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復21例手指遠端軟組織缺損伴骨外露患者，術后效果滿意。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組21例，男12例（14指），女9例（9指）。年齡15～47歲，平均33.7歲。切割傷9例，機器絞傷5例，沖軋傷5例，炸傷2例。損傷部位：拇指2指，示指8指，中指7指，環(huán)指4指，小指2指。所有傷指均伴有肌腱或骨組織外露，合并指骨骨折7指，均采用克氏針內(nèi)固定(克氏針穿出點避開創(chuàng)面)。

1.2　手術方法

常規(guī)清創(chuàng)，剪除壞死組織，剪齊創(chuàng)緣，測量創(chuàng)面面積，然后設計皮瓣，皮瓣直徑大于創(chuàng)面3 mm。在手指近節(jié)橈背側或尺背側中遠段處畫出皮瓣輪廓線（使皮瓣外觀如一尖端在遠側的水滴樣，即在皮瓣遠端筋膜蒂上留三角形皮膚，以使最后縫合皮瓣時蒂部不會受壓），軸點在遠側指間關節(jié)（DIP）橈背側或尺背側（遠側指屈紋延長線與背側緣的交點），軸心線與手指縱軸平行（即手指背側緣線）。驅血，充氣止血帶止血，找到指背神經(jīng)起始處將其切斷之，沿皮瓣輪廓線切至深筋膜層，將其與皮膚固定，防止分離。皮瓣切取完成后，沿軸心線鋸齒狀切口切開，切至皮下，將皮膚與皮下層向兩側分離，暴露筋膜寬度為0.5～1.0 cm，提起皮瓣，從肌腱腱膜上銳性沿指背神經(jīng)走行方向分離筋膜蒂，如遇到指背淺靜脈，則可適度改變筋膜蒂寬度或方向，盡可能將其包括于筋膜蒂中。待蒂切取完成后，切鋸齒狀切口作開放性隧道放置皮瓣蒂，將皮瓣翻轉覆蓋于創(chuàng)面上，縫合固定皮瓣，注意張力適度（保持皮瓣紅潤，毛細血管充盈時間正常）。然后，縫合切取蒂的切口。在同側或對側上臂內(nèi)側較隱蔽的部位另切取游離中厚皮片修復皮瓣切取后遺留的創(chuàng)面，打包加壓包扎皮片。

1.3　術后處理

以敷料固定而不用石膏固定手指。抗生素預防感染；低分子右旋糖酐注射液加復方丹參注射液20 mL，靜脈滴注，1次/d，5～7 d；罌粟堿針30 mg，肌內(nèi)注射，1次/6 h，5～7d；烤燈烤3～5 d，室溫20℃～25℃，5～7d；創(chuàng)緣可以滴肝素鈉，1～2滴/30 min，2～3d。如術后滲出較多，術后第1～3天輕柔換藥。8～10 d植皮區(qū)拆除加壓包，12 d皮瓣拆線，開始手指活動。

2　結果

皮瓣全部成活。3例術后2～3 d出現(xiàn)皮瓣腫脹，皮色呈暗紫，并有水泡形成，經(jīng)間斷拆除蒂部皮緣縫線數(shù)針，3～5 d后，腫脹消退，水泡吸收，皮瓣顏色逐漸恢復正常。全部病例經(jīng)5～11個月隨訪（平均8個月），皮瓣皮膚柔軟，彈性好，耐磨，無明顯觸壓痛；皮瓣飽滿，色澤稍淡；指腹感覺恢復良好，靜止兩點辨別覺4～6 mm。

3　討論

3.1解剖學基礎

Bene等 [1]對手指指動脈灌注研究顯示，指背動脈終止于指背近節(jié)遠段，而手指近節(jié)指背近1/3以遠的皮膚，由指固有動脈的眾多背側支供血，這些分支相互吻合形成指背動脈網(wǎng)，為指背皮膚提供血液供應。指背豐富的皮下靜脈網(wǎng)為皮瓣提供了直接回流和“迷宮樣”回流。除小指指背尺側外，示、中、環(huán)指及小指橈側的近節(jié)及中、末節(jié)指背感覺均由指固有神經(jīng)發(fā)出的背側支支配，走向恒定，其血管構筑與指背皮膚的血供密切相關（體表投影線為指蹼遠側緣與手指近節(jié)指屈紋的交點至近側指間關節(jié)指屈紋延長線與背側緣交點的邊線）。指背皮神經(jīng)在深筋膜下由伴行的血管營養(yǎng)，皮神經(jīng)出深筋膜走行皮下組織后，其營養(yǎng)均來自于神經(jīng)外膜及其周圍的神經(jīng)旁血管，神經(jīng)旁血管皮神經(jīng)周圍5 mm左右，沿皮神經(jīng)的走行方向相互溝通而形成縱向的神經(jīng)旁血管網(wǎng)。皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)不僅發(fā)出分支與鄰近的皮靜脈周圍血管網(wǎng)相溝通，而且亦有分支與深淺兩深筋膜、皮下組織及皮膚血管網(wǎng)吻合。由于皮神經(jīng)和皮靜脈均是縱向走行，因此皮神經(jīng)和皮靜脈血管網(wǎng)的方向性亦很明顯，即是縱向分布，這樣構成皮瓣成活的血管解剖學基礎 [2－3]。

3.2　手術適應證

帶皮神經(jīng)營養(yǎng)血管（叢）指背逆行島狀皮瓣屬于局域性組織瓣，多用在鄰近創(chuàng)面的覆蓋上，適用于除明顯炎癥外的一切外傷后手指腹、指端側方缺損及末節(jié)截指傷的新鮮創(chuàng)面，骨及肌腱等深部結構外露的陳舊創(chuàng)面，病變切除后的無菌創(chuàng)面（不能重建甲床） [4－5]。

3.3　本術式特點

臨床上指腹、指端側方缺損及末節(jié)截指傷修復方法很多，各有其適應證。V-Y推進皮瓣適用于指端少量（面積小于1 cm 2）的橫形缺損修復 [6]；對缺損大于1 cm 2者行手指掌側推進皮瓣修復，但推移范圍有限，僅用于修復不超過2 cm 2的指腹創(chuàng)面缺損，而對指腹全部缺損者效果欠佳 [7]；帶蒂皮瓣雖可修復此類缺損，但缺點是體位固定不適，皮瓣臃腫，感覺恢復不理想，需行二次斷蒂手術，療程過長；普通鄰指皮瓣或島狀皮瓣不吻合感覺神經(jīng)，皮瓣感覺從受區(qū)深部或邊緣長入，恢復時間長且不徹底，若上述皮瓣帶有指固有神經(jīng)，則供指一側會出現(xiàn)感覺障礙，損失較大。而本術式①較一般組織瓣多了一套密集的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管（叢）供血系統(tǒng)，成活質量高，長寬比例較大，可安全到達較遠創(chuàng)面，且皮瓣面積相對滿足修復創(chuàng)面需要；②可任意以遠近端為蒂，血管長、旋轉弧度大，為修復手指骨或肌腱外露創(chuàng)面提供了一種不損傷知名血管、不影響肢體循環(huán)、不需顯微外科神經(jīng)與血管吻合的新方法，由于不需要單獨分離血管或神經(jīng)蒂，使手術安全性和速度明顯提高，手術時間明顯縮短。手術簡單，一期完成，住院時間短(一般7～10 d即可出院，較傳統(tǒng)胸部、腹部、上臂、鄰指、魚際等遠位帶蒂皮瓣住院時間明顯縮短），費用低廉，不妨礙其他手指活動，不引起指間關節(jié)僵硬；術后無強迫體位，使患者舒適感明顯提高。③感覺恢復較好，無寒冷感，皮膚耐磨性好，捏、觸、持等功能恢

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·論著·