尿毒癥,腎移植還是透析

張愛華 張東亮 劉文虎

尿毒癥是慢性腎功能衰竭的終末期。此時，患者自身的腎臟功能幾近喪失，必須依賴腎臟替代治療才能維持生命。所謂腎臟替代治療，就是用醫療手段來代替或彌補喪失的腎功能。目前，這種替代手段包括透析(血液透析和腹膜透析)和腎移植兩種，二者各有優劣。慢性腎功能衰竭患者應當在進入尿毒癥之前，就對這兩種治療模式有充分的了解，以便做出恰當的選擇。

腎移植是公認的尿毒癥首選的治療方式。

首先，移植腎不僅能充分滿足機體排除代謝廢物的需要，而且對內環境穩態的調節和維持均可在一定程度上接近正常人水平。此外還有營養作用和內分泌作用(包括抗貧血和調節骨骼代謝)，故能夠較全面地替代腎臟的功能。成功的腎移植能迅速糾正或改善尿毒癥的癥狀及其并發癥，如貧血、皮膚瘙癢、食欲不佳、高血壓、腎性骨營養不良、周圍神經病變、性功能障礙等。

其次，腎移植更接近生理狀態，對患者心腦血管功能的影響相對較小。因而發生腦卒中、心臟病等不良事件的風險遠低于透析患者，移植患者能夠獲得較好的生活質量和臨床預后。

再次，腎移植患者無需頻繁就診于醫院，生活和工作等社會功能受到的干擾也較小。目前，配型技術、手術策略及抗排異藥都已經有了突飛猛進的發展。腎移植1年和5年的腎存活率可達90％和70％，親屬活體供腎的效果更好。其絕對禁忌癥也明顯減少，受者年齡范圍在不斷擴大，最低和最高年齡已沒有一個絕對的界限。盡管由于手術和抗排異、預防感染的需要，移植患者第一年的花費相對較大，但從第二年起，即明顯下降，從長遠來看，患者的獲益仍較為顯著。

移植并非人人適合

盡管腎移植有上述諸多優點，但其本身也有尚未解決的難題，如手術本身的風險、排異、免疫過度受抑(容易引發感染和惡性腫瘤)、抗排異藥物的毒副作用、慢性移植腎病等。因此，對全身播散性惡性腫瘤、頑固性心力衰竭、慢性呼吸衰竭、嚴重血管病變(如結節性動脈炎、彌漫性血管炎)、進行性肝臟病變、全身嚴重感染、活動性結核病、凝血機制紊亂、精神病的患者，不主張行腎移植。而消化性潰瘍、心肌梗死等患者也需在病情穩定半年后再考慮手術。此外，受者的一些自身因素也有增加死亡和移植腎失功能的風險，如高齡、糖尿病等。因此，盡管不斷有老年患者腎移植成功的報道，但治療效果最佳的年齡段是12～50歲。

關于移植的時機，當然是在確診尿毒癥后越早越好。由于腎源、配型等一系列問題，患者往往需要先透析維持一段時間，這就必然會增加發生透析相關并發癥的風險。這段時間越長，越有可能影響到移植的成功率和移植后的生活質量。患者還需做好一些其他準備，如將血紅蛋白維持在100g/L以上、減肥(肥胖患者移植腎存活率低)、降低群體反應性抗體的滴度等。

透析是重要替代和補充

比較而言，透析的替代功能并不完全，只能排除部分代謝廢物和水分，能在一定程度上糾正代謝性酸中毒，而對于腎臟的其他內環境調節作用、營養和內分泌功能，只能靠飲食指導和補充相應的成分來部分彌補。同時，長期透析本身可引發一系列透析相關并發癥，如透析相關淀粉樣變、透析相關骨病等，影響患者的生活質量。透析也不能糾正尿毒癥患者罹患心腦血管疾病的風險。另外，透析的效率尚受制于患者本身的生理條件，如血液透析要求有足夠的血管通路，腹膜透析則直接與患者的腹膜功能息息相關。透析患者還需定期到醫院就診(血液透析每周2～3次，腹膜透析每月1次)，這會給其生活、工作造成一定的不便。

然而受腎源所限，僅有小部分患者可獲得腎移植的機會，透析仍是當今治療尿毒癥最主要的模式。不適宜行腎移植的患者，透析更是他們的生命線。經過不斷的探索和實踐，透析技術已經日臻成熟，普通血液透析、血液濾過、血液透析濾過、高通量血液透析、血液灌流、腹膜透析等能夠在一定程度上適應不同患者的不同需求，透析過程中的急性反應和慢性并發癥也大大減少。新型透析材料的不斷涌現不僅減輕了對機體的不良刺激，而且毒素的清除能力也大大增加，透析相關并發癥的發生率明顯降低。現在，透析患者的生活質量、生存率、社會回歸率已經獲得穩步提高。我院透析中心就有一位連續治療20余年，并順利從工作崗位退休的典型患者。

小結：腎移植和透析并不是對立的，而是有一定的互補性。在等待腎源的時間里，患者需要透析維持生命；腎移植失敗或移植腎失功能后，患者可再轉為透析治療。總而言之，腎移植是尿毒癥患者的首選，但具體到每位患者則應在綜合考慮生活、工作、年齡、身體條件、經濟狀況、當地醫療條件等的基礎上，選擇最適合的腎替代治療模式。