結(jié)合外支架復(fù)位經(jīng)皮鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效分析

章暐 鄒劍 張長(zhǎng)青

結(jié)合外支架復(fù)位經(jīng)皮鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效分析

章暐 鄒劍 張長(zhǎng)青

目的脛骨遠(yuǎn)端骨折是一種比較常見(jiàn)的高能量骨折，我們采用外固定支架臨時(shí)復(fù)位，經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，并評(píng)價(jià)其療效。方法以2004年10月至2005年4月來(lái)我院治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的患者為研究對(duì)象，開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折不在本次的研究范圍之內(nèi)。所有患者入院后均行擇期手術(shù)，手術(shù)時(shí)先利用外固定支架復(fù)位，維持下肢力線(xiàn)，后通過(guò)內(nèi)踝遠(yuǎn)端小切口逆行將鋼板插入皮下，進(jìn)行固定。關(guān)閉切口后去除外固定支架。術(shù)后要求患者早期負(fù)重鍛煉。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間74.9 min，其中外支架固定時(shí)間10.6 min。鋼板平均9.4孔；使用螺釘7.8枚。住院平均時(shí)間7.5 d。所有患者均未出現(xiàn)切口感染及皮膚壞死。本組患者的隨訪(fǎng)時(shí)間為8～24個(gè)月，平均15.4個(gè)月。在32例骨折中，24例（75%）6月內(nèi)骨折愈合，平均愈合時(shí)間4.7個(gè)月。5例（15.6%）骨延遲愈合，平均愈合時(shí)間為8.6個(gè)月。3例（9.4%）出現(xiàn)骨不連，其中2例通過(guò)髂骨植骨在植骨后6個(gè)月骨折愈合，1例未愈。8例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；8例患者訴小腿前內(nèi)側(cè)鋼板放置處疼痛不適。結(jié)論結(jié)合外固定支架經(jīng)皮鋼板固定是一種治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的有效且可靠的方法。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端骨折

脛骨遠(yuǎn)端骨折是一種高能量骨折，在交通事故不斷上升的現(xiàn)代社會(huì)也日趨多見(jiàn)[1-2]。脛骨遠(yuǎn)端受到暴力打擊而骨折粉碎的同時(shí)，常伴有不同程度的軟組織損傷[1，3-4]。手術(shù)固定骨折斷端的同時(shí)，應(yīng)盡量不損傷骨折側(cè)的軟組織。采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定（Minimally invasive precutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技術(shù)間接復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折已被作為一項(xiàng)替代技術(shù)[5-7]。我們對(duì)運(yùn)用外固定支架術(shù)中間接復(fù)位后，采用鈦合金LC-DCP接骨板經(jīng)皮固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果進(jìn)行分析。

1 研究方法

1.1 患者選擇

選自2004年10月至2005年4月，來(lái)我院治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的患者作為研究對(duì)象。男女不限，年齡在20～45歲之間，骨折前能正常工作生活且不伴有其他部位的骨折；不伴有高血壓、糖尿病、自身免疫疾病、無(wú)激素服用史等。開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折不在本次的研究范圍之內(nèi)。

所有患者入院后均行擇期手術(shù)，同時(shí)記錄其性別、年齡、受傷原因、受傷時(shí)間、骨折類(lèi)型。入院后患者均行患側(cè)跟骨牽引，重量為體重的1/7，待白細(xì)胞、血壓、血糖等化驗(yàn)正常，皮膚條件滿(mǎn)意后，大致在傷口10 d左右行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉后，去除跟骨牽引，患側(cè)下肢常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后上止血帶。在身體的同側(cè)臀部下墊一個(gè)大沙袋。用開(kāi)刀巾卷成團(tuán)墊支撐骨折端和踝關(guān)節(jié)，抬高患肢。

使用單臂外固定支架進(jìn)行間接復(fù)位。兩根釘分別打在脛骨與跟骨上。打脛骨釘時(shí)，于脛骨外側(cè)髁處行一斜行切口，進(jìn)釘點(diǎn)為腓骨頭前方2.5 cm，且平行于關(guān)節(jié)表面。脛骨釘從外側(cè)打向內(nèi)側(cè)，避免損傷腓總神經(jīng)。同樣利用跟骨牽引的釘?shù)溃鈧?cè)向內(nèi)側(cè)打入跟骨釘，然后選用合適長(zhǎng)度外固定支架進(jìn)行固定。

安裝完外支架后，C－臂機(jī)透視，如骨折端有短縮，可以利用外固定支架的延長(zhǎng)管延長(zhǎng)來(lái)復(fù)位。如骨折端骨片有分離，可以使用點(diǎn)式復(fù)位鉗來(lái)進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位完成后，上緊外支架的所有螺釘。

復(fù)位后，選擇合適長(zhǎng)度的解剖形鋼板。于患肢內(nèi)踝遠(yuǎn)端2 cm處行一橫弧形切口，利用腦膜剪進(jìn)入切口處剪除部分筋膜，注意避免損傷三角韌帶。同樣根椐鋼板的長(zhǎng)度，于近端脛骨嵴外側(cè)作3 cm縱弧形切口。在兩處切口處使用骨膜剝離器進(jìn)行骨膜下剝離，打通可以放置鋼板的皮下隧道。將鋼板從遠(yuǎn)端切口處插入，在鋼板的遠(yuǎn)端可以使用一把Kocher’s鉗幫忙插入。

解剖鋼板插入至尾端消失后，再插入2～3 cm。利用C－臂機(jī)透視，滿(mǎn)意后于皮膚表面逐一行1.5 cm小切口進(jìn)行螺釘固定。要求骨折兩段至少各3枚螺釘。如有碟形骨塊，則在鋼板上打入鎖定螺釘。總之，要求骨折固定穩(wěn)定的同時(shí)，使用最少的螺釘。最后去除外固定支架（圖1～4）。

圖1 術(shù)前照片

圖2 使用支架調(diào)整復(fù)位

圖3 術(shù)后

圖4 術(shù)后大體照片

1.3 術(shù)后處理

關(guān)閉切口后，患側(cè)下肢采用彈力綁帶固定，防止肢體腫脹及深靜脈栓塞。患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素至體溫正常。術(shù)后第2天即要求患者在床上做被動(dòng)屈膝、屈踝運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1周允許患者在床上做主動(dòng)屈膝、屈髖運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月隨訪(fǎng)1次，3個(gè)月后每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次。隨訪(fǎng)內(nèi)容為常規(guī)攝片，手術(shù)部位有無(wú)異常以及膝、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。X片上有骨痂形成后，允許患肢部分負(fù)重；X線(xiàn)片上骨折端愈合后可允許患肢完全負(fù)重。骨折術(shù)后6個(gè)月不愈合為骨延遲愈合；骨折9個(gè)月不愈合為骨不連。畸形愈合被定義為成角的或是旋轉(zhuǎn)畸形≥5°。骨折愈合指骨痂成熟結(jié)合以及負(fù)重支撐時(shí)無(wú)疼痛感。記錄患者骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié)果

共有32例骨折患者入選本次研究。其中男性28名，女性4名。年齡范圍21～45歲，平均32.6歲。左側(cè)21例，右側(cè)11例。23例為車(chē)禍傷，為高能量骨折；其余9例為跌倒后骨折，屬低能量骨折。所有骨折均為閉合骨折。延遲手術(shù)時(shí)間為3～14 d，平均5.4 d。

手術(shù)時(shí)間47～123 min，平均74.9 min，其中外支架時(shí)間8～20 min，平均10.6 min。手術(shù)中沒(méi)有患者輸血。鋼板為8－12孔，平均9.4孔；使用螺釘為6～10枚，平均7.8枚。住院時(shí)間4～12 d，平均7.5 d。所有患者均未出現(xiàn)切口感染及皮膚壞死。入選患者的隨訪(fǎng)時(shí)間為8～24個(gè)月，平均15.4個(gè)月。在32例骨折中，24例（75%）6個(gè)月內(nèi)骨折愈合，平均愈合時(shí)間4.7個(gè)月。5例（15.6%）骨延遲愈合，平均愈合時(shí)間為8.6個(gè)月。3例（9.4%）出現(xiàn)骨不連，其中2例通過(guò)髂骨植骨在植骨后6個(gè)月骨折愈合，1例至今未愈。

18例患者下肢未出現(xiàn)不適，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；8例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其中2例出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)疼痛；8例患者訴小腿前內(nèi)側(cè)鋼板放置處疼痛不適。

3 討論

MIPPO技術(shù)目前被用于累及關(guān)節(jié)面及干骺端骨折。對(duì)于高能量損傷導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端骨折，骨折的同時(shí)常伴有軟組織的損傷[3-4]。如采用傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，不僅不能恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，還存在較高的皮膚壞死發(fā)生率[8-9]。采用MIPPO技術(shù)，可以通過(guò)內(nèi)踝遠(yuǎn)端的小切口，逆行將解剖鋼板插入皮下，到達(dá)骨折端，相比于傳統(tǒng)切開(kāi)固定而言，皮下固定可以盡量少地切開(kāi)軟組織，骨折留下的血腫會(huì)刺激組織愈合的形成[10]。LC-DCP鋼板的切口內(nèi)部表面可以很容易的在骨膜上滑行，而且位于鈦板之下骨膜中的血供也比用常規(guī)的全骨鋼板要好[11]。與髓內(nèi)釘相比，也可減少對(duì)骨髓的損傷。

整個(gè)手術(shù)過(guò)程由三個(gè)重要步驟組成：閉合復(fù)位、皮膚軟組織小切口、通過(guò)插入皮下的鋼板連接骨折斷端并通過(guò)有限的螺釘固定骨折塊而保持穩(wěn)定。這種治療理念區(qū)別于早期AO原則提出的切開(kāi)復(fù)位鋼板固定，即用多個(gè)螺釘固定骨折片以及用一塊短的加壓鋼板和幾個(gè)螺釘來(lái)固定骨折端[12-14]。這種經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)使用一塊長(zhǎng)的有限加壓寬鋼板達(dá)到長(zhǎng)臂桿的結(jié)構(gòu)機(jī)制，這種理念包括早期疼痛耐受和支撐負(fù)重來(lái)促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)。我們不主張把所有的骨折碎片均用螺釘固定，但主要骨折片之間固定時(shí)盡量不要分離。

我們?cè)贛IPPO的操作理念上增加了外固定支架臨時(shí)復(fù)位這一步驟。于小腿外側(cè)打入外固定支架，可以有效恢復(fù)患側(cè)下肢的力線(xiàn)，防止短縮，結(jié)合點(diǎn)式復(fù)位鉗更可防止骨折端骨塊分離。在插入解剖鋼板的同時(shí)，也可以避免骨折端的移位。但必須注意防止旋轉(zhuǎn)畸形及成角畸形，這兩點(diǎn)可以通過(guò)術(shù)中測(cè)量下肢力線(xiàn)及C－臂機(jī)監(jiān)測(cè)來(lái)解決。

鋼板是MIPPO技術(shù)中作為重要的固定材料，我們建議使用鈦合金板而不是不銹鋼板。鈦合金板比不銹鋼板有更好的抗疲勞性[12]，在相同的曲度情況下，鈦合金板使用壽命是不銹鋼板的兩倍。在受力情況下，鈦合金板只經(jīng)受不銹鋼板的一半壓力，故在需要患者早期負(fù)重的情況下，鈦合金板更勝一籌。

本組共32例，24例在6個(gè)月內(nèi)愈合。與傳統(tǒng)治療方法的結(jié)果相比，不論是愈合時(shí)間還是愈合比例，均有優(yōu)勢(shì)。在所有愈合病例中，8例訴小腿不適，這是由于鋼板上的螺釘與軟組織摩擦引起，當(dāng)取出鋼板后，疼痛不適癥狀便消失。8例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可能是由于術(shù)中損傷內(nèi)踝周?chē)g帶，或是骨折時(shí)合并踝關(guān)節(jié)損傷所致。

我們建議患者術(shù)后早期負(fù)重及功能鍛煉，是基于醫(yī)生指導(dǎo)及拄拐的情況下。由于有些骨折端之間骨片較碎，沒(méi)有完全固定牢靠，故無(wú)節(jié)制的負(fù)重可能導(dǎo)致骨折的移位及鋼板斷裂。

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Clinical Observation About Percutaneous Plate Osteosynthesis with external Fixator for Distal Tibia Fractures

ZHANG Wei,ZOU Jian,ZHANG Changqing.
Department of Orthopedics,Shanghai Sixth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200233,China.

ObjectiveTo summarize the clinicaluse of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)with externalfixator in the treatmentofdistaltibia fractures and to investigate its clinicaleffects.MethodsFrom September 2004 to April2005,32 patients suffered from closed distaltibia fractures were selected to this study.There were 28 males and 4 females, aged 21-45 years old(32.6 years on average).All the patients were treated delayed operation.The first step was indirect reduction by unilateralexternalframe.When the reduction was satisfied under C-arm machine,a gently curving 3 cm incision was made 2 cm distalto the medialmalleolus.Long-curved Mayo scissors are then inserted gently in the plane beginning over the deltoid ligamentin line with the mid-line ofthe subcutaneous border ofthe tibia.The plate is then gripped atits distalend using a Kocher’s forcep and inserted via the distal incision in a retrograde fashion.After the LCP was fixed,the unilateral external frame was removed.The patients were ordered partial weight-bearing early stage.ResultsAll incisions obtained healing by firstintension.The delayed operation time was 3-14 days with on average of5.4 days.The average operation time was 74.9 min(range 47-123 min).The average follow-up time was 15.4 months(ranged 8-24 months).In all 32 cases,24 cases got bone union at6 months after operation with an average 4.7 months.Delayed bone union appeared in 5 cases with an average 8.6 months after operation.Non-union appeared in 3 cases.But2 of them gotbone union 6 months after iliac bone transplantation.ConclusionThe combined use ofthis simple quadrilateralframe along with MIPPO insertion of the AO anatomical distal LCP is a simple and reliable surgical strategy,which can be readily applied in these difficult injuries.MIPPO combined external fixator is beneficialfor distaltibia fractures healing and reconstruction ofsofttissue.

Minimally invasive;Percutaneous;Plate;Osteosynthesis;Distal tibia fracture

R683.42

A

1673－0364（2009）03－0163－03

2009年1月21日；

2009年3月10日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.06.014

200233上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院骨科。