我國醫療保險改革現狀的分析

劉 丹

建國以后，中國機關事業單位實行公費醫療制度，企業實行勞保醫療制度。隨著社會主義市場經濟體制的確立和國有企業改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發明顯。首先，醫療費用的增長超過了國民生產總值的增長速度，換句話說，一個國家的生產能力跟不上消費水平，不僅如此，這種醫療制度還造成企業之間負擔差距過大：新興產業老職工少，醫療開銷相對少，而老企業背上的總是也甩不掉的包袱。

基于日益沉重的醫療費用包袱，1994年國務院在取得試點經驗的基礎上，制定了醫療保險制度改革的實施方案，并于1998年底出臺了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，改革的基本思路是低水平，廣覆蓋，雙方負擔。統賬結合。“雙方負擔”即基本保險由單位和職工雙方共同負擔：“統賬結合”即保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合，已實行40多年的公費、勞保醫療制度就此告終。到2000年底，我國已基本建立起城鎮職工基本醫保制度，覆蓋人口5000萬。

一、新醫療保險制度中現實存在的問題

1會帶來醫療風險。新醫療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫療重視預防，單位有定期的體驗，有固定的醫務室，還有兒童防疫站，這些在新醫療保險中屬于門診的范疇，也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致：本來應該看的病沒看，本來是小病結果耽擱成大病，而國外歷來將“預防是控制大病的最有效方法”視為至理名言。

2醫院可能拖醫保改革的后腿。醫療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的，它牽涉到社會保險機構，醫院、個人、企業和醫療行業。錯綜復雜的關系再加上過去醫院醫藥不分，就變得更復雜。醫療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫保之外。醫院體制的改革和醫療體制的改革很可能會拉醫療保險改革的后腿。醫療保險改革的總體思路是：用較少的費用為老百姓提供比較優質的服務，滿足他們的基本醫療需求。“控制費用是醫療保險的根本問題。這是醫療本身無法解決的，只能付諸于醫院。造成目前醫療費用過高的主要原因是醫藥價格太高。醫院是出售藥品的主要渠道，出售藥品是醫院收入的重頭戲。醫院作為非營利性機構，要維持日常運轉，國家財政撥款只能滿足它50％的需要。另外50％則主要靠賣藥。

3新制度規定中本身的漏洞。依據新的醫保制度，當事人只要付出相當少的一部分費用，便可在不超過統籌基金最高支付額內隨意使用醫藥費用，一些醫院和醫生為了將更多的醫保資金劃進自己的醫院的賬戶上。也不限制開出藥品的數量和金額。這樣，持卡人就有可能與醫院或某些醫生聯手將國家醫保資金騙人私囊或小團體的賬戶中，另一種情況則是一人醫保，全家享用，因為醫保卡劃賬時。醫院并不要求持卡者本人到場。我國現在處于社會轉型時期，處于道德失范的混亂階段和老規矩并存。原有社會道德規范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

二、適應醫療保險改革。加強管理服務能力建設

城鎮居民基本醫保建設制度對醫保經辦管理體系的構建提出了更高的要求，整合現有管理資源。使職工醫保與居民的經辦管理實現有效對接。是城鎮居民醫保制度建設和經辦能力建設的需要。當前，加強經辦能力建設，關鍵在于醫保經辦機構能否抓住城鎮居民醫保制度建立所帶來的新機遇乘勢而上，順勢而為。提高統籌層次。擴大受益范圍，完善激勵機制。推進城鎮居民醫保制度建設需要領導重視，更需要廣大城鎮居民的認可，提供最便捷的服務。

1承接醫保業務情況，加強建設的系統工程。定點醫保機構是醫保政策的實施者之一，如何保證國家醫保政策全面落實到位，促進自身發展，是備受醫院管理者關注的議題，從醫院管理改革著手，以提升醫院的核心競爭力為目的。適應醫保改革的需求，取得了管理成效。健全醫療保險服務組織體系，構建全方位服務網絡，合理劃分中央與地方的醫療保險事權，是醫療保險管理服務工作良性運轉的關鍵。國家應加快制定基本醫療保險管理服務發展總體規劃，確定管理服務基本項目，制定基本服務標準，規范購買服務和服務外包，形成主導格局。

2適應醫保改革一系列管理措施。提高認識，保證醫療政策落到位，規劃行為促進醫療質量提高，加強醫保出院病人的終末質控。切實保障參保患者的利益，細分專科，提高診治水平，滿足參保人的需求，優化診療流程方便參保人就醫，增加醫保費用透明度讓參保人明白消費，加大醫療保險的管理投入，保障管理服務運行，要完善醫療管理服務費用補償機制，鼓勵為參保人員和單位提高良好服務。

3以醫保改革為契機取得全面發展，加強管理服務建設的總體籌劃。醫院的服務能提升，影響力進一步擴大。辦院的規模，硬件設施，人才隊伍的建設，學科建設上取得管理意識，構建和諧的醫患關系，醫護人員牢固樹立起“一切以病人為中心”的服務觀念，盡量讓患者花較少的錢，取得較好的療效。創新用人機制，推進專業化建設，建立高效快捷的運行機制，必須加強內部控制機制建設樹立以人為本，客戶至上的服務理念。

4針對問題初步探討進一步深化改革的方案。中國醫療保險改革確實有難點，承認難是為了慎重、積極地改。中國醫療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應方案。

方案(1)：要堅持醫療保險、醫療衛生和藥品流通體制改革的“三改并舉”，進一步強化和完善醫療服務管理。并且有利于建立多層次的醫療保障系統。

方案(2)：要保證基本醫療保險基金的使用率，減少患者不必要的費用支出和負擔，應充分利用現代化信息技術成果，大力推進醫療保險化進程，在中心城市建立數據庫，通過網絡掃描等方式，對各統籌地區基本醫療保險基金的使用進行監控和預測。對政策執行情況進行評估。我國醫療保險制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革。但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界做出極大的努力。

三、醫療保險價值取向

1客戶至上，提供公共服務。公共資源配置和政府工作目標及內容需要以人為本，關注顧客需求偏好。成為參保人利益的保護者，為優質醫生勞務埋單。促進醫院加強管理，強化主導，善待合作伙伴，與醫療機構握手。與商業機構握手，建立公共服務領域的合作伙伴關系的改革是雙向的。

2依法治理，完善契約管理。根據依法行政和政事分離的原則，政府行為必須具有合法性其執法機構行為具有獨立性。醫保參保人與國家基本醫保機構之間具有社會合同關系，醫保機構與醫療機構，代理機構之間具有合作關系。改善預算，保持穩定與平衡發展，管理好基金，確保收支平衡與提高利用率。

3制度創新，機構整合與業務整合。根據：內聚能“和外張力”的組織建設原理強，自身建設和爭取外部條件。理順管理體制、建設效能運行機制、簡化流程方便客戶、完善組織和人才隊伍的建設、健全風險內控和基金預警系統，完善醫保機構的核心平臺。

4深入社區、關注門診和健康管理。需要解決的核心問題是社會醫保不關注社區衛生室健康管理功能和社區醫療服務中心門診管理功能，不關注則遠離主要醫療服務和失去廣大客戶。因此淪為大病醫療保，關注則需求發揮醫療保險個人賬戶的功能，授予個人比充分的選擇權和控制權。

今年，是新中國成立六十周年。六十年來全國各族人民在中國共產黨的堅強領導下，團結一心，艱苦奮斗，國家日益繁榮昌盛，值此全國人民熱烈慶祝共和國六十華誕之際，我國醫療保險制度改革也走過了十五年風雨歷程。十五年來，我國的醫療保險制度改革在黨中央、國務院的正確領導下，緊緊服從、服務于經濟社會發展的大局。在全國社會的廣泛關注與參與下，經過全體醫保人的艱苦奮斗和開拓創新，實現了歷史性的突破，醫療保險制度改革的十五年，是銳意改革、開拓創新的十五年，醫療保險制度改革的十五年，是克難攻堅，奮力拼搏的十五年。醫療保險制度改革的十五年。是成果豐碩，激人奮進的十五年，本著“忠誠、團結、敬業、奉獻”的精神，堅持改革的基本原則，堅持已經被實踐證明正確的做法，堅持開拓進取，不動搖、不懈怠、不折騰，為實現人人享有基本醫療保障做出新的貢獻。

編輯永安