選擇性探查喉返神經在甲狀腺手術中的意義分析

敖士滿，曾思圣，陳靈斌，王德敬，許儀，任朝珍

（貴州省福泉市第一人民醫(yī)院外二科，貴州 福泉）

0 引言

在甲狀腺手術中，喉返神經損傷是最為常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將會直接影響患者術后的健康生活質量，患者一側喉返神經損傷，會引起患者聲音嘶啞，而兩側喉返神經損傷將會造成嚴重呼吸困難，甚至窒息，嚴重者可導致多器官功能衰竭而死亡，給患者及家庭造成嚴重影響，同時也引發(fā)一系列醫(yī)患雙方的矛盾[1]。所以仔細分析在甲狀腺手術中如何才能更好地保護喉返神經不受損傷，有重要的意義。近年來，很多文獻報道術中常規(guī)暴露喉返神經可以顯著減少喉返神經損傷。作為基層醫(yī)院，本院自2017 年9 月以來對66 例甲狀腺患者需要手術的病人采用選擇性探查并暴露喉返神經的方法貫穿在甲狀腺整個手術過程中，進行了系統(tǒng)的回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院選取2017 年9 月至2020 年2 月因甲狀腺不同疾患需要甲狀腺手術的患者，共66 例，其中男性11 例，女性55例；最大年齡72 歲，最小年齡21 歲，平均年齡46.5 歲。病史中病程1 周至12 年，疾病種類單純的單側1 個甲狀腺腺瘤17 例，雙側多發(fā)包塊46 例，甲狀腺癌3 例，行甲狀腺次全切除術52 例，行甲狀腺全切術9 例，甲狀腺近全切除術2 例，甲狀腺癌根治術3 例。根據手術方式的不同將這些患者的喉返神經的處理方式分為兩組，即：常規(guī)探查組40 例和非常規(guī)探查組26 例，比較兩組甲狀腺手術患者手術后喉返神經的損傷情況及損傷后經治療處理再恢復的情況，P＜0.05，差異有明顯的統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

兩組患者入院后，均給予完善三大常規(guī)、甲狀腺功能、肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、B 超、胸片、頸椎片、心電圖等檢查，并請五官科會診，明確上呼吸道的情況，術前是否存在聲帶病變或氣道狹窄的情況，入院后常規(guī)檢測基礎代謝率，確保術后并發(fā)甲亢危象等并發(fā)癥。

1.2.2 麻醉及手術方式

本院均采用氣管插管全身麻醉，待麻醉成功后，取仰臥位，肩部墊上薄枕，頭部墊上頭圈，確保頸部呈后仰姿勢，更有利于手術顯露。待麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，按甲狀腺常規(guī)手術方式顯露甲狀腺，常規(guī)探查組患者的操作方法：先緊貼患者的甲狀腺上極及氣管旁切開甲狀腺懸韌帶，緊貼腺體結扎甲狀腺上動脈，沿腺體包膜外向下分離出甲狀腺中靜脈，全程用超聲刀止血或4 號絲線雙重結扎止血，包膜游離出甲狀腺“后極”，為暴露喉返神經做準備，達到了全程顯露喉返神經的目的。掀起甲狀腺，從食管氣管溝脂肪層面內分離出并盡可能暴露喉返神經，向甲狀腺下極分離，此時下極的處理因已經準確判斷喉返神經走形，在甲狀腺下動脈與喉返神經交叉層面，分離出甲狀腺下動脈及靜脈，切斷并結扎血管。然后可一邊分離甲狀腺腫塊或甲狀腺組織，一邊緊貼包膜向上沿氣管旁向上探查，準確找到喉返神經入喉位置，這樣一來，基本上已經全程暴露了喉返神經。可完整避開神經，行腺體次全切或全切，并進行喉返神經周圍淋巴結的清掃。而非常規(guī)探查組患者的操作方法沒有探查喉返神經的步驟，直接貼甲狀腺包膜分離并切除腺體或包塊。

2 結果

待麻醉清醒后，即觀察患者聲音的情況，結果發(fā)現(xiàn)，本組66 例病人中，在術后常規(guī)探查組40 例患者中有1 例聲音嘶啞，發(fā)生率為2.5%，非常規(guī)探查組26 例患者中出現(xiàn)3 例聲音嘶啞，發(fā)生率為11.5%。而術后對4 例喉返神經損傷患者提供治療，3 個月后，常規(guī)探查組1 例患者完全恢復，非常規(guī)探查組1 例患者完全恢復，1 例部分恢復，另1 例患者術后出現(xiàn)呼吸困難，考慮雙側喉返神經損傷，立即給予氣管切開，留置氣管套管后，呼吸困難改善，但最后病人并發(fā)多器官功能衰竭死亡。結果見表1。通過比較可以發(fā)現(xiàn)，術中常規(guī)探查喉返神經組，基本上沒有損傷喉返神經的病例，雖然偶爾也有損傷的可能，但是一般考慮血腫壓迫、疤痕組織壓迫所致，通過術后一系列治療，多能恢復。而非常規(guī)探查喉返神經組，損傷較多，而且往往是永久性損傷，給患者造成了不必要的痛苦。常規(guī)探查暴露喉返神經組明顯優(yōu)于非常規(guī)探查顯露組。

表1 兩組喉返神經損傷對比

3 討論

隨著醫(yī)學的發(fā)展，甲狀腺手術目前是一個相對較簡單的三級手術，縣級或縣級以下的醫(yī)院都有開展，喉返神經損傷仍然是一個比較嚴重的并發(fā)癥。無論哪種手術方式都不可避免出現(xiàn)喉返神經損傷的情況[2]。一旦發(fā)生喉返神經損傷，將造成患者術后聲音嘶啞，術后呼吸困難甚至窒息等的危險，目前仍然沒有較好的方法治療神經損傷，特別是永久性損傷[3,4]。損傷后不僅僅增加醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險，對患者及患者家屬來說也是較大的打擊，同時，對我們有良知的手術者來講，也是一個痛苦的精神折磨[5]。所以在甲狀腺的各類手術中，熟悉甲狀腺，特別是甲狀腺周圍血管、神經的解剖知識是每一個正在或準備進行甲狀腺手術從醫(yī)者必須具有的本領，手術者必須具有耐心、細心、責任心，馬馬虎虎，粗暴的切開，盲目的結扎止血等不規(guī)范的操作方式將導致不可挽回的損傷[6,7]。

我們團隊在手術中總結了以下經驗，可以有效地避免喉返神經損傷：①要求團隊每一個人均要對甲狀腺的相關解剖知識特別熟悉，對術中常規(guī)的喉返神經走向的大體位置有較清晰的辨別能力；②不是所有的甲狀腺手術患者均需要常規(guī)探查喉返神經，探查的同時也可能帶來損傷。所以，就我們團隊來說，一般單純的腺瘤、長在甲狀腺前面（遠離氣管食管溝的一面）或峽部的結節(jié)單純切除時，不必要探查喉返神經。對于甲狀腺癌需要行根治術和結節(jié)或腺瘤浸入甲狀腺背面時一般需常規(guī)行甲狀腺全切除術或次全切除術時，需要常規(guī)探查喉返神經，解剖出喉返神經部分或全部，在直視喉返神經的前提下再切除腺體或包塊，可有效避免損傷喉返神經；③較好的手術野顯露，有一套較好的止血設備也是避免

損傷的有效輔助條件，本院自2018 年引進超聲刀、電外科系統(tǒng)，手術切割的同時進行有效的止血，避免了傳統(tǒng)切開出血較多，術中盲目鉗夾止血引起的損傷[8]。