可塑形跟骨鈦鋼板內固定治療跟骨骨折臨床分析

[關鍵詞] 跟骨骨折;鈦鋼板;內固定

文章編號:1003-1383(2009)04-0453-02

中圖分類號:R 681.8

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.043

跟骨骨折在跗骨骨折中最為常見，約占全身骨折的2%，其中波及跟距關節面的骨折占跟骨骨折的75%[1]。由于跟骨外形及解剖結構的特殊性，治療不當常遺留足跟痛、創傷性關節炎、扁平足及足跟變寬等后遺癥，嚴重影響患肢功能，致殘率高達20%～30%[2]。隨著科學技術的發展及內固定材料的改進，我院自1999年～2007年采用切開復位跟骨鈦鋼板內固定，取自體髂骨植骨治療跟骨骨折32例，效果滿意，現報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組32例，男28例，女4例，年齡18～59歲，平均34.6歲;均為高處墜落傷;右足17例，左足15例，其中雙足2例; 根據Sanders 分型， Ⅱ型13例， Ⅲ型19例;手術均采用外側切口可塑形解剖跟骨鈦板內固定。

2.手術方法 采用硬膜外麻醉，上氣囊止血帶，側臥位，患側在上。均采用跟骨外側L形切口，自外踝上與跟腱之間，下行至足背皮膚與足底皮膚相交處，呈弧形向前直至第5趾骨基底部連線上，此時注意保護腓腸皮神經。沿切口銳性切開軟組織，直達骨外側壁骨膜，并行骨膜下剝離，顯露整個跟骨外側壁、距下關節及跟骰關節。必要時可將外側壁骨折塊掀起，用骨膜剝離器將塌陷的后關節面撬起復位，用巾鉗夾住跟骨，使其內翻，并向下向后牽拉，以暴露距下關節，直視下觀察復位情況及關節的平滑度，必要時用手自兩側擠壓跟骨，恢復跟骨的寬度、高度及長度。對于復位后有骨缺損較大者取髂骨常規植骨，用克氏針將骨折塊與內側的載距突暫時行固定。C臂透視檢查復位滿意后，將鈦板載剪和塑形，使其緊貼骨面，選用合適螺釘固定鈦板，一定要把螺釘固定到內側的載距突、跟骨結節、跟骨前緣的骨皮質上，沖洗創面，2～3條引流膠片引流，分層嚴密縫合各層組織，彈力繃帶加壓包扎，松止血帶。術畢。

3.術后處理 術后抬高患肢，以利于腫脹消退，無需石膏外固定。常規使用抗生素7～12天，術后24～48小時拔出引流片，對于切口滲血較多者應急時換藥，保持切口干燥。2周后間斷折線，術后2～3天，切口疼痛減輕時可進行踝關節功能鍛煉，8～11周開始部分負重，12周后視復查的X線情況完全負重。

4.治療結果 平均隨訪14.5 個月，按Maryland[3]評分標準進行療效評定，其中優21例，良6例，可5例，優良率84.4%。術后有2例切口部分壞死，經換藥后愈合;1例術后足跟疼痛近3個月后緩解，無鋼板外露及骨髓炎。

討論

1.跟骨的解剖特點 跟骨是不規則的六面體短骨，前寬后窄，共有前、中、后矩下關節和跟骰關節四個關節面。且關節面的長軸間存在20°～40°的角度，這種結構在生物力學方面具有極高的穩定性。跟骨主要由松質骨構成，周圍皮質骨厚薄不一，內側壁較厚，且以載距突處為最厚，可達4mm，前側部及跟骨結節次之，為螺釘提供足夠的把持力。而外側壁最薄弱，因此極易受傷而發生壓縮性骨折。

2.可塑形跟骨鈦鋼板的特點 ①具有可塑性:可根據術中需要任意載剪和塑形，較好地滿足于跟骨外側復雜的解剖結構，使鋼板緊貼于跟骨外側壁，所以適用于任何類型的跟骨骨折復位內固定。②鋼板的厚度薄:僅1.2mm，縫合后不至于因為張力過高而發生切口皮膚壞死。本組32例中，除了2例發生部分淺層皮緣壞死，經換藥后愈合外，無深部切口感染及皮膚壞死發生。③內固定牢固可靠:鋼板與內側的載距突連成一體，而形成內、外夾板樣作用，術后不需要石膏外固定，可早期進行功能鍛煉，從而降低創傷性關節炎及關節僵硬的發生率。④鈦質鋼板組織相容性好，反應小，可有效降低感染率，且可不需二次手術取出內固定物，壁免了患者二次手術的痛苦，減少了患者的經濟開支。

3.骨折分型及手術指征 目前多采用Sanders[4]分型，根據骨折線的位置、移位程度及CT表現將骨折分為四型:Ⅰ型為無移位或輕度移位骨折，Ⅱ型為后關節面的兩部分骨折，Ⅲ型指中心的壓縮骨塊將關節內的骨折分為三部分，Ⅳ型指高度粉碎骨折，經常有超過4個關節內骨折碎塊存在。跟骨骨折治療的主要目的并不是在于使各骨折碎塊完全復位，而側重于恢復跟骨的總體輪廓，其中包括跟距后關節面的完整、Bohle 角及跟骨正常寬度、長度的恢復等[1]。對于一些嚴重的粉碎性骨折，因內固定物不能對骨塊產生明顯的抓持作用，也不能增加骨折連接的可能，開放復位的結果可能不會好于保守治療。而對于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折，采用非手術方法治療不易達到關節面的整復，且不能維持復位，而常遺留足跟增寬、高度丟失、關節面錯位使足部生物力學特性發生改變，致后期的足跟痛及創傷性關節炎等。孫惠清等[5]學者認為累及距下關節面的骨折，應盡可能采用手術切開復位內固定治療，蔣正武等[6]主張手術治療應盡可能達到解剖復位，以減少后遺癥的發生。我們在手術指征的掌握上也按以上原則進行。

4.注意事項 ①手術時機:由于跟骨內多為松質骨，血運豐富，加上創傷性炎癥及足跟部皮膚軟組織較緊張，因此骨折時出血較多，導致腫脹嚴重，甚至張力性水泡。目前大多學者[7]認為在傷后7～10天，待局部水腫明顯減退時，再行手術，此時軟組織條件比較穩定，可減少術后感染的發生率。我們認為，在骨折后6～8小時內，局部尚未形成明顯水腫之前進行，此時有利于骨折的復位及減輕進一步水腫。如已出現明顯腫脹、淤血嚴重及張力性水泡的病人，則延遲2～3周后再手術，但時間一般不超過3周，否則因局部纖維組織粘連、結締組織收縮，將大大增加手術復位的難度。

②切口暴露:在行L形切口轉折部時必需弧形，避免直角。切口暴露時，要利用無創技術保護好腓腸神經及腓骨長短肌腱，同時緊貼骨膜下行銳性剝離，禁止使用電刀暴露，以免術后組織溶解致切口不愈合，內固定物外露。我們在早期因為使用電刀不注意而致術后切口部分壞死，還好經換藥后愈合。后期停用電刀后未在出現類似現象。

③螺釘固定點:跟骨結節、載距突、跟骨前緣骨質增厚，應盡可能將松質骨螺釘固定于這3個部位上，且螺釘要穿過內側的骨皮質才能固定牢固，達到夾板樣作用。

④關于植骨:對術中骨折復位后，留下的骨間隙是否行植骨目前意見不一。一些學者[9]認為，跟骨主要由松質骨構成，血循環豐富，骨再生能力強，內固定物只要對皮質區達到較好的固定，就足夠維持復位，留下的小間隙無需植骨，術后4～8周骨折即會愈合。另一些學者[10]則認為，植骨能對塌陷的關節面及骨塊起到支撐作用，防止關節面高度的再丟失，填補骨缺損，預防骨折再移位，利于骨的愈合及關節功能的恢復。我們認為對于一些小的骨缺損不需要植骨，而對于骨質較疏松的患者、以及骨質缺損較多或距下關節面嚴重塌陷者，則必需植骨且取帶骨膜的髂骨塊修復關節軟骨缺損。在本組32例病中，需植骨的只有6例，均取髂骨植骨，術后有27例達到優良，優良率達到84.4%。

總之，采用切開復位可塑形跟骨鈦鋼板內固定的方法治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折，必要時植骨，能有效支撐、恢復塌陷的跟骨關節面，固定牢固，可早期進行功能鍛煉，臨床效果好，是效為理想的治療方法之一。

參考文獻

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(收稿日期:2009-07-18 修回日期:2009-08-10)

(編輯:梁明佩)