膝關節鏡聯合復位內固定治療脛骨平臺骨折２８例的臨床研究

[摘要] 目的 探討膝關節鏡聯合復位內固定治療脛骨平臺骨折的臨床療效。

方法 將42例脛骨平臺骨折患者按2∶1比例分為兩組，觀察組28例，采用膝關節鏡聯合復位內固定治療。對照組14例，采用傳統切開復位內固定術治療，比較兩組手術時間、切口長度、骨折愈合時間、功能恢復情況。結果 觀察組優良率為92.2%，明顯優于對照組的57.1%(P<0.05);觀察組的手術時間、骨折愈合時間顯著少于對照組(P<0.01)，切口長度均顯著短于對照組(P<0.01)。結論 膝關節鏡聯合復位內固定治療脛骨平臺骨折，具有創傷小、恢復快、療效好、并發癥少的優點，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 膝關節鏡;脛骨平臺骨折;內固定

文章編號:1003-1383(2009)04-0401-02

中圖分類號:R 681.8

文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.010

脛骨平臺骨折是負重關節的關節內骨折，常伴發半月板、交叉韌帶、側副韌帶損傷，處理較困難。傳統手術是在直視下切開關節囊復位內固定，因切口大、局部軟組織廣泛剝離、損傷膝前滑動裝置、出血滲血多，常常造成術后關節內外粘連，加之術后長期石膏固定，限制早期功能鍛煉，因此明顯影響膝關節功能的恢復，甚至引起膝關節僵直。關節鏡微創技術具有損傷小，復位可靠等優點，在脛骨平臺骨折治療中的應用受到越來越多的關注[1]。筆者自2007年10月～2009年2月采用膝關節鏡聯合復位內固定治療脛骨平臺骨折28例，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 42例脛骨平臺骨折患者按2∶1比例分為兩組，觀察組28例，男17例，女11例，年齡21～55歲，平均37.58±5.02歲。按Schatzker的分類:I型9例、Ⅱ型7例、Ⅲ型5例、Ⅳ型4例、V型3例;合并半月板游離緣破裂8例，前交叉韌帶脛側止點撕脫骨折3例，內側副韌帶完全斷裂3例。對照組14例，男8例，女6例，年齡20～54歲，平均36.94±5.41歲，I型5例、Ⅱ型3例、Ⅲ型3例、Ⅳ型2例、V型1例;合并半月板游離緣破裂10例，前交叉韌帶脛側止點撕脫骨折5例，內側副韌帶完全斷裂1例。兩組在性別、年齡、病情等方面比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

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2.手術方法

(1)對照組 膝關節前內側或前外側入路，或根據術前X線和CT結果，按主要關節面塌陷的部位決定手術入路。切口繞過髕骨邊緣，轉向中線，直到脛骨結節，必要時可沿脛骨嵴向下延伸，將皮膚和皮下組織一起翻起，以免皮瓣壞死。切開關節囊，檢查半月板，如無損傷或僅周圍分離則保留。切開連接在半月板上的冠狀韌帶，翻起半月板，顯露塌陷的關節面，翻開骨折的皮質骨塊。在塌陷的骨塊下面插入寬10 mm 的骨鑿，輕輕撬起塌陷的關節面，復位骨折塊，使脛骨髁骨片與關節面互相吻合，術中用C形臂X線機觀察骨折復位固定情況。對于合并的半月板和韌帶損傷一并修復。I型骨折行切開復位松質骨螺釘內固定;Ⅱ～Ⅳ型骨折行切開復位支持鋼板加螺釘內固定。

(2)觀察組 手術在全麻或連續硬膜外麻醉下。首先施行膝關節鏡檢查，經膝關節前外側或前內側入路置鏡，灌洗關節腔，清除關節腔積血，清理關節內游離骨塊、骨折間隙血凝塊，鏡檢明確脛骨平臺骨折關節面骨折部位、范圍、形態和半月板及韌帶損傷情況。①SchatzkerI型骨折:采用手法牽引，推擠骨折塊進行復位。鏡下觀察復位情況滿意后，以2～3枚6.5 mm皮質骨螺絲釘經皮固定;鏡下監視防止螺絲釘侵及關節面。②SchatzkerⅡ～Ⅲ型骨折:在牽引和推擠的同時，可以應用關節鏡專用探鉤或骨膜剝離器進行撬撥復位。對于閉合復位失敗者，在關節鏡監視下用探鉤撬起半月板，找到骨折部位后，在脛骨結節下方2 cm、外側l cm處開2 cm×l cm骨窗，在關節面下置入撬撥器或推頂器，直至骨折關節面恢復平整。復位成功后，取自體髂骨植入骨缺損區，并以支撐鋼板固定。對于合并的損傷，根據情況酌情處理。③SchatzkerigⅣ型骨折:先在擬放置支持鋼板側作有限縱行切口，顯露關節外骨折線，不切開關節囊而行關節外復位，用支持鋼板固定，靠近關節面的2枚松質骨螺釘暫不固定;關節鏡下通過關節面下方骨窗向上沖頂關節面，復位滿意后植入自體骨并將2枚螺釘完全固定。④V型(雙髁骨折):于關節鏡監視下先整復一側骨塊，以克氏針臨時固定后再整復另一側骨塊，以松質骨螺釘(應通過對側骨皮質)固定兩側骨塊，如骨塊大且不穩定，可分別于內外髁部各做一有限切口(兩切口相距7 cm)，各置一塊鋼板固定。

3.術后處理 抬高患肢，石膏托外固定，適度加壓包扎48小時，冰敷患膝24小時。穿刺抽吸關節腔積液。根據傷口情況，觀察組在術后2到4天(平均3.1天)開始功能鍛煉;對照組在術后4到7天(平均5.4天)開始功能鍛煉。功能鍛煉為被動膝關節活動，膝關節固定下非固定關節活動鍛煉肌力。下床或睡眠時石膏托固定保護，避免負重至術后3個月左右(根據骨折愈合情況而定)。

4.觀察指標及療效標準 觀察兩組手術時間、切口長度、骨折愈合時間、功能恢復情況。術后每月復查X線，觀察骨折愈合時間。功能恢復情況采用Rasmussen[2]評分(依據疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度和關節穩定性評定):優≥27分，良26～20分，可19～10分，差9～6分。

5.統計方法 計量資料以均數±標準差(-±s)表示，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，檢驗標準a=0.05，采用統計軟件SPSS15.0完成。

結果

1.兩組功能恢復情況比較 觀察組優16例，良10例，可2例，優良率為92.2%。對照組優2例，良6例，可6例，優良率為57.1%。兩組優良率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組療效更好。見表1。

表1 兩組優良率比較[n(%)]

組別n優良可優良率(%)

觀察組2816(57.1)10(35.7)2(7.8)92.2

對照組142(14.2)6(42.9)6(42.9)57.1

注:兩組優良率比較，χ2=5.58， P<0.05。

2.兩組手術時間、切口長度、骨折愈合時間的比較 觀察組手術時間及骨折愈合時間顯著少于對照組(P<0.01)，切口長度顯著短于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組觀察指標的比較(-±s)

組別n手術時間(min)切口長度(cm)骨折愈合時間(月)

觀察組2883.21±28.405.92±1.643.24±0.46

對照組14110.82±32.7318.38±2.815.66±0.82

t-2.82318.18512.299

P-<0.01<0.01<0.01

3.隨訪 兩組隨訪時間11～25 個月，近期療效滿意。兩組患者均未出現切口愈合不良，骨關節內感染，骨筋膜室綜合征及深靜脈血栓形成等并發癥。

討論

脛骨平臺骨折多為高能量損傷的關節內骨折，損傷機制復雜，類型多樣，對膝關節的完整性、穩定性、活動性都有影響;同時可伴有韌帶、半月板的損傷，直接影響膝關節的功能。治療要求是解剖復位關節面，恢復關節的穩定性，早期進行功能鍛煉，以減少膝關節功能的喪失，避免或推遲骨關節炎的發生。處理起來有一定難度[3]。傳統方法如石膏外固定、切開復位內固定或長期牽引治療都很難達到上述要求，復位困難。尤其是關節面難以復位，且手術時間長、切口較大，骨折愈合慢、并發癥多等[4]。而關節鏡具有以下優點:①能提供良好的關節內視野，可較清楚地了解關節內結構的損傷情況，能基本保證骨折的復位。②手術時間縮短、手術創傷小，不打開關節囊，關節腔基本不暴露，感染機會小，術中關節囊和骨折端軟組織剝離少，出血少，從而最大限度地減少術后關節腔內外粘連因素，最大程度地減少手術并發癥。③骨折復位及植骨可增加軟組織的固定作用，且術后一般無需石膏固定，患者可在術后早期進行功能鍛煉，有利于術后的關節功能恢復。④同時處理去除凝血塊、纖維素滲出物、骨及軟骨等碎片，在微小切口下完成多個手術。本研究采用膝關節鏡聯合復位內固定治療脛骨平臺骨折28例，手術時間為(83.21±28.40)min，切口長度為(5.92±1.64)cm，術后復查X線，全部達到解剖對位，骨折愈合時間為(3.24±0.46)個月，優良率達92.2%，比傳統切開復位內固定術有明顯的優勢。

總之，膝關節鏡聯合復位內固定治療Schatzker I～V型脛骨平臺骨折，具有創傷小、手術時間短、骨折愈合快、膝關節功能恢復良好和并發癥少等優勢，值得臨床推廣。

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(收稿日期:2009-04-15 修回日期:2009-07-28)

(編輯:梁明佩)