三枚空心螺釘固定治療股骨頸骨折療效觀察

[ 關鍵詞] 股骨頸骨折;空心螺釘;內固定

文章編號:1003-1383(2009)04-0444-02

中圖分類號:R 681.8

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.037

股骨頸骨折為臨床常見病、多發病，且多見于老年人，若處理不當，易發生骨折不愈合、股骨頭壞死以及肺炎、褥瘡等并發癥。我院自2000年3月~2007年12月采用三枚空心螺釘治療股骨頸骨折36例，效果滿意。報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組36例，男20例，女16例。年齡36～78歲，50歲以下5例，50～60歲9例，61～70歲18例，70歲以上4例。摔傷19例，交通傷17例。骨折按Garden分型:Ⅰ型13例，Ⅱ型10例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例。按解剖部位:頭下型3例，經頸型21例，基底型12例。合并高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病等內科疾患者共27例。傷后3天內手術13例，3天1周內手術15例，1周后手術8例，均未超過2周，其中4例為陳舊性骨折。

2.術前準備 對于GardenⅠ、Ⅱ型骨折行皮牽引，無明顯手術禁忌證者，可于入院24 h～48 h內進行手術;對于GardenⅢ、Ⅳ型骨折，入院后均行脛骨結節骨牽引，同時術前檢查，3天～1周后復查髖關節正側位X線片，觀察骨折位置，如無手術禁忌，方可安排手術。

3.手術方法 采用局麻或硬外麻醉，在X線透視下行骨折復位滿意后，常規消毒鋪巾，選擇螺釘進針點及前傾角，在大轉子下3～5 cm，沿股骨距和張力骨小梁方向，向股骨頸鉆入1枚導針，使導針位于股骨頸中下1/3交界部，尖端在股骨頭中心，股骨頸上方再置入2枚導針，呈倒三角形，X線機透視正側位顯示3枚導針滿意后，沿導針于大腿外側作3個長約1 cm縱行切口，銳性剝離至骨質，用中空鉆頭沿三枚導針擴孔后，依次擰入長度合適的空心加壓螺釘。沖洗、縫合傷口。

結果

36例傷口均一期愈合。隨訪1年～6年3個月，平均2年6個月。根據股骨頸骨折評分標準評定:優17例，良13例，差6例，優良率83.3%。發生并發癥5例，均為GardenⅢ、Ⅳ型，其中骨折不愈合2例，股骨頭壞死3例(2例關節功能尚可，1例股骨頭塌陷、明顯跛行而行關節置換術)。

討論

1.空心螺釘內固定術的優點 股骨頸骨折是臨床常見病、多發病，隨著人口老齡化及交通運輸業的發展，股骨頸骨折近年發生率有上升趨勢。無論是外固定還是內固定都不能很好解決骨折不愈合和股骨頭壞死兩大并發癥。持續牽引因需長期臥床易發生褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等已被臨床少用。切開復位內固定術可造成股骨頭頸血運再次損傷，使得骨折不愈合、股骨頭壞死率增加。人工關節置換屬非生理治療，受年齡及使用壽命限制，且價格昂貴，術后有松動、磨損、斷裂、再骨折等危險存在，臨床慎用。目前閉合復位三枚空心螺釘內固定術已成為治療新鮮股骨頸骨折的首選方法[2]，其優點有:①切口小，創傷輕，操作簡單，對機體生理干擾小。②不暴露骨折斷端，避免了切開復位對股骨頭血運的再次損傷，提高了骨折愈合率。③螺紋釘的有效加壓作用及三枚螺釘在股骨頸內三角形分布的結構，骨折斷端穩定性較高，骨折愈合率增加。④螺釘置入位置符合股骨頸生物原理，可以對抗股骨頸剪力和抗折彎力。⑤空心螺釘的中空結構，對股骨頭具有減壓作用，可以增加血管長入，對減少股骨頭壞死有一定的作用。⑥空心螺釘的自旋入設計對骨量和松質骨內的血管損傷小。⑦由于固定牢靠，患者術后疼痛等癥狀緩解迅速，短時間內即可進行功能練習和部分負重，有利于恢復。

2.手術中注意的事項 ①嚴格掌握手術適應證。GardenⅠ、Ⅱ型骨折應首選閉合復位空心螺釘內固定，GardenⅢ、Ⅳ型骨折手術復位滿意的較年輕患者也可采用此手術。②股骨頸骨折多見于老年人，多合并心血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病等老年慢性疾病，術前宜進行評估，做好圍手術期治療，保證醫療安全。③術中必須證實骨折復位良好后，才可進行空心螺釘固定術。④必須確定螺釘在股骨頸內，不能穿出股骨頸和股骨頭外，螺釘頭部螺紋必須超過骨折線，以保證骨折斷端壓縮應力，釘尾緊貼股骨外側皮質骨，不宜擰得太緊，防止股骨上端進針點處骨折。⑤螺釘與股骨干所成的內側角應大于或等于頸干角，這樣骨折端剪力小，有利于骨折愈合。⑥所有的定位針、空心釘，爭取一次打入成功，多次的打入、退出會降低螺釘對骨質的把持力和影響股骨頭頸的血運，不利于愈合。⑦術后患肢穿“丁”鞋4～6周，6周后扶拐下地活動，3個月內禁盤腿、側臥和患肢負重，3～6個月后根據X線片顯示骨折愈合情況逐漸負重。⑧一年后根據復查及病人情況決定是否取出螺釘。如為老年患者，局部無特殊不適，術后一般不考慮取出內固定物[3]。

3.股骨頸骨折治療的體會 股骨頸骨折治療的結果與損傷的程度(如移位、粉碎、血運破環)復位正確與否、固定正確與否有顯著關系，早期的解剖復位、骨折的加壓內固定可以促進愈合，減少并發癥的發生。本組骨折不愈合、股骨頭壞死率低于文獻報道的20%～40%，說明閉合復位空心螺釘內固定治療股骨頸骨折是一種良好的手術方法。手術時機強調早期復位，有利于扭曲受壓與痙攣的血管恢復血供，改善股骨頭的血運，降低股骨頭的壞死率。如無明顯手術禁忌，爭取36小時內急診手術，一般不超過2周。判斷復位質量采用Garden的“對線指數”[5]，復位達GardenⅠ～Ⅱ級的愈后明顯優于GardenⅢ～Ⅳ級。本組發生骨折不愈合2例，股骨頭壞死3例，均為GardenⅢ、Ⅳ型，復位均未達到GardenⅡ級，且內固定牢靠程度也欠理想。其次，術后恢復期應在醫生的指導下行功能鍛煉，避免過早負重。對于高齡病人(年齡>75歲)、陳舊性骨折、GardenⅢ、Ⅳ型頭下骨折我們主張盡量行人工關節置換術，對不宜行人工關節置換術及切開復位內固定術，可行閉合復位空心螺釘內固定術以固定骨折，減少病人痛苦。雖然該術式臨床效果滿意，但股骨頸骨折無論采取何種治療方法，都不能完全避免并發癥的發生，因此應加強醫患溝通。

參考文獻

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(收稿日期:2009-04-18 修回日期:2009-07-10)

(編輯:崔群飛)