胰腺損傷的診治體會

文章編號:1003-1383(2009)04-0464-02

中圖分類號:R 657.5

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.050

胰腺位置隱蔽，受傷機會不多，一旦損傷多為合并傷，傷情復雜，術前診斷和手術處理存在一定難度，且并發癥及病死率較高。筆者對我院自1998年6月～2009年3月收治的24例胰腺損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

臨床資料

1.一般資料 本組患者24例，男18例，女6例，平均年齡26歲(17～51歲)，主要致傷原因為車禍傷，墜落傷，刀捅傷，外力擊傷。閉合性傷20例，開放性傷4例，合并傷16例(66.7%)，其中合并肝損傷8例，十二指腸損傷2例，膽總管損傷2例，脾損傷4例;同時，部分還合并有胃損傷，后腹膜血腫，腸及腸系膜損傷、顱腦等其他部位的損傷。

2.診斷及處理 24例均有明確外傷史，術前經B超及CT檢查診斷胰腺損傷15例，術前診斷率62.5%。所有病例常規腹腔穿刺抽出血性液及行剖腹探查而得到確診，診斷上按1990年美國創傷外科協會提出的胰腺損傷分級方法[1]進行分級，其中Ⅰ～Ⅱ級14例，均行止血清創及引流術; Ⅲ級7例，行近端封閉、遠端胰腺切除5例，加脾切除1例，清創止血加外引流2例;Ⅳ級2例，行近端封閉、遠端與空腸Roux-y吻合1例，清創止血加外引流1例;Ⅴ級1例，行胰十二指腸切除術。

3.治療結果 發生胰瘺3例，切口感染2例，腹腔感染1例，經二次手術處理2例后本組22例治愈，死亡2例，其中1例死于失血性休克多器官功能衰竭，1例死于感染中毒性休克。

討論

1.胰腺損傷的診斷 胰腺位置較深，前有胃、橫結腸及腹壁，后有脊柱保護，受傷機會不多，占腹部外傷的1%～6%[2]，一旦損傷說明外力較大，常合并其他器官的損傷，且胰腺損傷無特異性的癥狀和體征，多數傷勢不允許過多的檢查而延誤搶救時機，因此，胰腺損傷早期診斷較困難，即使術中探查也有漏診的可能。術前淀粉酶測定在胰腺損傷診斷上有一定幫助，但缺乏敏感性和特異性。B超檢查已成為診斷腹部創傷的一種主要方法，對發現胰腺損傷的診斷有一定價值，如探及胰腺腫大，實質不均及胰周積液征象等考慮胰腺損傷的可能，但由于腸氣因素影響其診斷率，楊連奧等[3]報道術前B超檢查10例中有6例誤診。本組術前B超檢查21例，診斷胰腺損傷12例，診斷陽性率57.1%，所有檢查病例均發現腹腔內有積液，這些陽性結果對治療有決定性的作用，所以我們認為B超仍不失為有用的檢查方法。CT是公認的腹膜后器官損傷的最佳檢查方法，其表現為胰腺實質內灶性低密度區，輪廓不清，損傷部位局部增厚腫脹，可見高密度出血區，但胰腺損傷早期CT檢查漏診率較高，也無法判斷主胰管是否破裂。陳曉燕等[4]報道CT檢查疑似胰腺損傷的病例，其陽性診斷率為55.6%。ERCP是目前診斷胰管損傷最可靠的方法，有利于損傷程度的判斷，但基層醫院很少有條件開展該檢查方法，再者胰腺損傷多為嚴重復合傷，傷勢不允許過多復雜檢查而延誤搶救時機。本組病例術前B超及CT檢查21例，所有病例經腹腔穿刺抽出不凝血性液而行剖腹探查術。剖腹探查是早期診斷胰腺損傷的最直接可靠方法，探查時應充分暴露，仔細按序進行以免遺漏而引起嚴重并發癥。術中確定胰腺損傷部位和程度，還要判定有無主胰管損傷，從十二指腸乳頭注入亞甲藍稀釋液是發現胰管損傷的簡單又實用的方法。

2.胰腺損傷的手術處理 胰腺損傷治療的基本原則是徹底止血，清創并通暢引流，抑制外分泌及處理合并傷，根據胰腺損傷程度和病人全身情況，選擇合理手術方式。處理上優先積極處理危及生命的損傷，生命體征穩定方處理胰腺傷，術式根據損傷分級作相應處理，一般Ⅰ～Ⅱ級胰腺損傷行縫合止血，清創引流即可，并且認為胰腺被膜不要試圖修補，以免發生胰腺假性囊腫[5]，本組14例Ⅰ～Ⅱ級行清創引流術均治愈，無并發癥。Ⅲ級胰腺損傷主胰管斷離或損傷行主胰管吻合及清創止血縫合術，該術式要求技術條件較高，且手術復雜、難度較大，多數病人不宜過長時間手術。近端縫合，遠端胰腺切除，該術式簡單，可不影響胰腺功能，亦可行清創止血后放置引流管引出體外，術后發生胰瘺再擇期手術處理。本組Ⅲ級胰腺損傷7例，5例行近端縫合、遠端胰切除術， 2例因患者全身情況差，在胰腺斷面及胰周放引流管就結束手術，術后胰瘺6、8個月再行瘺管空腸吻合術而治愈。Ⅳ級胰腺損傷一般行近端胰腺縫合，遠端與空腸行Rouey吻合。另有觀點認為，可以切除遠側胰腺，保留鉤狀突可以維持正常的胰腺功能。本組Ⅳ級損傷2例，1例選擇近端縫合，遠端與空腸Rouey吻合內引流治愈，1例合并有肝破裂，空腸破裂，全身情況差而處理肝、腸破裂后，胰腺清創止血放引流管外引流，術后由于切口、腹腔內感染，死于感染、中毒性休克。對Ⅴ級胰腺損傷，胰頭嚴重毀損，多伴有十二指腸損傷，以胰十二指腸切除為主，但死亡率高，Delcore等[6]報告死亡率達36%。對胰頭損傷輕，十二指腸損傷重，則按嚴重十二指腸損傷原則處理，反之，則行十二指腸修復，嚴密縫合近端胰腺，行遠端胰空腸Rouey吻合術，同時行“三造瘺”和通暢引流。本組1例胰頭損傷，伴十二指腸降部損傷嚴重，膽總管斷裂，胰頭部位廣泛破壞，行胰十二指腸切除術，該例患者由于出血量大，手術時間較長，手術后第二天死于失血性休克，多器官功能衰竭。

總之，胰腺損傷具有合并傷多，早期診斷難和死亡率高三大特點，剖腹探查仍是早期診斷胰腺損傷的可靠方法。早期確診和合理的手術處理有利于減少并發癥和降低死亡率。手術方式按外傷分級而定，充分有效的腹腔、胰周引流，是保證胰腺損傷愈合的重要措施。

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參考文獻

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(收稿日期:2009-06-04 編輯:梁明佩)