微創顱內血腫清除術治療腦出血的療效觀察
2009-04-29 00:00:00農杭霖蘇達京
右江醫學 2009年4期
[摘要] 目的 探討微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效。
方法 將87例高血壓腦出血患者隨機分為2組:常規治療組41例，行內科保守治療;微創手術組46例，在內科治療的同時行微創顱內血腫清除術。比較兩組治療前、后7d時神經功能缺損評分、治療效果和兩組存活者21 d，30 d評定Barthel指數。結果 微創手術組治療7 d神經功能缺損得分低于常規治療組(P<0.01) ;微創治療組顯效率為56.5%，總有效率為82.6%，高于常規治療組(P<0.01);微創治療組治療21 d，30 d 患者日常生活活動能力亦高于常規治療組(P<0.01)。結論 微創顱內血腫清除術操作簡單、安全可靠、損傷小、術后恢復快;微創術治療高血壓腦出血可顯著降低病死率和致殘率。
[關鍵詞] 微創顱內血腫清除術;高血壓性腦出血
文章編號:1003-1383(2009)04-0404-02
中圖分類號:R 743.3405
文獻標識碼:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.012
高血壓腦出血是我國目前最常見的腦血管病之一，其病死率高，且幸存者多遺留不同程度的神經功能缺損，因此人們不斷探索更為有效的治療方法。近年微創顱內血腫清除術結合內科手段成為治療高血壓腦出血的較好方法。我院神經內科應用微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血，獲得滿意效果，現報道如下。
資料與方法
1.一般資料 選擇2005年6月~2008年12月我院收治的急性腦出血(出血量≥30 ml)的患者87例，均符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的腦出血診斷標準，并經顱腦CT確診為幕上出血，排除出血性梗死、混合性卒中及腦炎出血。分成微創手術組和常規治療組。微創手術組46例，男32例，女14例，年齡43~81歲;常規治療組41例，男30例，女11例，年齡45~78歲。兩組性別、年齡、出血量、出血部位、Glasgow評分、并發疾病以及既往史比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
2.治療方法 常規治療組單純給予降顱內壓，控制血壓，防治各種并發癥等常規內科治療。微創手術組除常規內科綜合治療外，均在發病后7～24 h內采用微創顱內血腫清除術治療。所有病例均采用頭顱CT定位法，根據血腫部位及深度確定穿刺部位及穿刺針長度，常規備皮，頭皮消毒。穿刺點利多卡因局麻后用電鉆驅動(北京萬特福公司生產的YIl型)顱內血腫穿刺針。穿透頭皮、顱骨、硬膜下腔后去電鉆，接塑料針芯垂直進針到血腫中心。接引流管，去針芯，蓋帽。用5 ml注射器輕抽陳舊血15～20 ml，接針形粉碎器。予等量生理鹽水反復沖洗血腫腔，然后將尿激酶3～5萬u配5 ml生理鹽水通過粉碎針快速注入血腫中心后夾管并連接引流袋，3～4 h后松管，用針形粉碎器沖洗，又重新注入尿激酶閉管。每天1～2次重復沖洗、液化、引流，定時復查頭顱CT至血腫清除80%以上。無顱壓增高表現則拔針。術后常規應用抗生素、適量脫水劑及對癥、支持治療，與常規治療組相同。
3.療效評定 根據“腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準”與“臨床療效評定標準”[1，2]于入院時、術后7 d時進行判定。顯效率指基本痊愈及顯效者所占比例;總有效率是指基本痊愈、顯效及有效者所占的比例。用Barthel指數(BI)評價日常生活活動能力，存活患者于治療21 d，30 d時進行判定。
4.統計學處理 采用SPSS11.5統計學軟件分析處理。計量資料用均數±標準差表示，行t檢驗;計數資料用χ2檢驗。P<0.05為有統計學意義。
結果
1.治療7 d時兩組臨床療效比較 微創手術組顯效率為56.5%，總有效率為82.6%;常規治療組顯效率為19.5%，總有效率為39.0%。兩組比較經統計學處理，χ2分別為12.47和17.49，P均<0.01，微創手術組療效明顯優于常規治療組。死亡率比較，χ2=8.10，P<0.01，微創手術組明顯低于常規治療組。見表1。
表1 治療7 d時兩組療效比較(n，%)
分組例數痊愈顯效有效無變化死亡顯效率總有效率
微創手術組 46 7(15.2) 19(41.3) 12(26.1) 3(6.5) 5(10.9) 26(56.5) 38(82.6)
常規治療組 41 1(2.4) 7(17.1) 8(19.5) 10(22.4) 15(36.6) 8(19.5)16(39.0)
2.治療前、治療7 d時兩組神經功能缺損評分比較 微創手術組治療前后比較，神經功能缺損評分有明顯減少，經統計學處理t=18.735，P<0.01;組間治療前比較，無顯著差異(P>0.05);治療后比較有顯著性差異(P<0.01)，微創手術組神經功能缺損較常規治療組明顯的低。見表2。
表2 神經功能缺損評分比較(-±s)
組別例數治療前治療7 d時
微創手術組4639.40±5.5916.32±6.21※
常規治療組4137.57±5.4330.12±7.41
t-1.5479.352
P值->0.05<0.01
注:※微創手術組治療前后比較P<0.01
3.治療21 d，30d時兩組存活者Barthel指數比較 微創手術組Barthel指數均較常規治療組高。表明前者神經功能恢復及日常生活活動能力恢復明顯優于后者。見表3。
表3 治療21 d，30 d時兩組Barthel指數比較
組別例數治療21 d時治療后30d時
微創手術組4169.20±26.6074.32±24.32
常規治療組2642.89±28.9652.43±23.23
t值-3.7393.691
P值-<0.01<0.01
討論
高血壓腦出血是一種嚴重危害人們健康的疾病，具有死亡率、致殘率高及并發癥多等特點。大量腦出血的血腫占位效應可很快導致癱瘓以及血腫周圍神經細胞受壓壞死等，同時血腫崩解產物鐵離子、血紅素等對神經細胞的毒性作用、血腦屏障被破壞、腦組織受損后釋放出的血管活性物質導致的超出血腫本身數倍體積的腦水腫，嚴重者可因腦疝而死亡[3，4]。因此，Wagner等[5]認為腦出血后盡快清除顱內血腫、降低顱壓、加強腦出血血腫周圍腦組織的保護，是挽救生命、恢復神經功能的關鍵。
微創顱內血腫清除術使用賈保祥[6]教授研制的穿刺針外徑僅3 mm，為硬通道固定于顱骨上，穩定性及密閉性均較好，感染機會少、再出血少。針型血腫粉碎器可將液化劑均勻地噴射到血腫各部位，以利清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發性病理生理變化，打破危及生命的惡性循環的出現。眾多臨床研究均已證實微創顱內血腫清除術在高血壓腦出血治療中能提高有效率、降低病死率，加快神經功能恢復。
本研究表明，高血壓腦出血患者微創顱內血腫清除術治療與常規治療組相比，微創手術組顯效率為56.5%，總有效率為82.6%， 高于常規治療組，而死亡率低于常規治療組，治療7d時神經功能缺損得分低于常規治療組，說明高血壓腦出血早期采用微創顱內血腫清除術治療，可有效減輕血腫周圍腦水腫對腦組織的壓迫，打破出血后一系列繼發性改變所致惡性循環，減少并發癥;從而減輕腦水腫等腦損害程度，可顯著降低病死率和致殘率。與文獻[7]報道一致。
高血壓腦出血患者微創顱內血腫清除術治療與常規治療組相比，治療21 d、30 d時兩組Barthel指數比較有顯著差異，說明微創神經功能恢復及日常生活活動能力恢復均明顯優于常規治療。因此，對于高血壓性腦出血，有微創手術適應征者，應盡早行微創手術清除血腫，以降低致殘率及死亡率。
總之，微創顱內血腫清除術治療可以快速清除血腫，迅速降低顱內壓，減輕腦水腫。由于創傷輕微，術后患者意識恢復快，功能缺損少，治療有效率高，病死率低，并且操作簡便，簡單易行，值得推廣。
參考文獻
[1]中華神經學會.卒中患者神經功能缺損程度評分標準(1995):臨床療放評定標準[J].中華神經科雜志，1996，29(6):381.
[2]北京神經病學學術沙龍主編.腦血管病臨床指南[M].北京:人民衛生出版社，2002，247.[3]Wagner KR，Xi G，Hua Y，et al.Ultra-early clot aspiration after lysis with tissue plasminogen activator in a porcine model of intracerebral hemorrhage:edema reduction and blood-brain barrier protection[J].J Neurosurg， 1999，90:491-8.
[4]Polidori MC，Cherubini A，Senin U，et al.Peripheral nonenzymatic antioxidant changes with human aging: a selective status report[J].Biogerontology，2001，2:99-104.
[5]Cherubini A，Polidori MC，Bregnocchi M，et al.Antioxidant profile and early outcome in stroke patients[J].Stroke，2000，31:2295-300.
[6]賈保祥，孫仁泉，顧 征，等.穿刺射流及液化技術治療高血壓腦出血的初步報告[J].中國神經精神病雜志，1996，22(4);223.
[7]柯東風，何云光，胡 文，等.微創顱內血腫清除術治療腦出血的臨床研究[J].影像診斷與介入放射學，2004，13(1):18-21.
(收稿日期:2009-04-18 編輯:崔群飛)
