１０６例晚期肝病并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診治體會(huì)

[關(guān)鍵詞]肝硬化;重型肝炎;腹膜炎;自發(fā)性;細(xì)菌性

文章編號(hào):1003-1383(2009)04-0461-02

中圖分類(lèi)號(hào):R 575;R572.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.048

晚期肝病主要包括肝硬化和重癥肝炎等嚴(yán)重肝臟功能受損和各種并發(fā)癥，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是晚期肝病并發(fā)癥中較為常見(jiàn)又較嚴(yán)重的一種，常使病情迅速加重。因此，早期診斷、合理的治療是提高晚期肝病患者存活率的重要措施。2000年1月至2008年6月間我院共收治106例晚期肝病并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料 106例均為我院住院患者，其中男85例，女21例，年齡30~76歲，平均48歲。失代償期肝硬化78例，慢性重型肝炎18例，亞急性重型肝炎10例。主要癥狀體征:腹脹96例(90.6%)、腹部壓痛80例(75.5%)、發(fā)熱78例(74.6%)、腹瀉54例(50.9%)、腹部反跳痛46例(43.4%)、腹痛23例(21.7%)、里急后重12例(11.3%)，另有10例患者以短期內(nèi)腹水迅速增多伴肝功能迅速惡化為主要表現(xiàn)，而腹部體征并不明顯。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化及重型肝炎的診斷參照2000年全國(guó)傳染病與寄生蟲(chóng)病會(huì)議(西安)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)關(guān)于肝硬化腹水的治療指南中制定的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷[1]。詳細(xì)記錄患者的臨床癥狀和體征包括體溫、全身及腹部癥狀和體征。腹水檢測(cè)包括腹水常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。腹水細(xì)菌培養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，按常規(guī)方法進(jìn)行。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):WBC>10×109/L者64例(60.4%)，WBC在正常范圍者37例(34.9%)，WBC<4×109/L者5例(4.7%);多形核細(xì)胞(PMN)比值≥0.70者80例(75.5%)，<0.70者26例(24.5%)。腹水檢查:WBC≥0.5×109/L者47例(44.3%)，0.5×109/L>WBC≥0.3×109/L者46例(43.4%)，WBC<0.3×109/L者13例(12.3%);PMN≥0.5者64例(60.4%)，0.5>PMN≥0.25者42例(39.6%)。

4.細(xì)菌學(xué)檢查 106例患者中，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者8例(7.5%)，其中大腸埃希菌6例，肺炎克雷伯桿菌1例，腸球菌1例。另有56例患者同時(shí)進(jìn)行了血細(xì)菌培養(yǎng)，其中陽(yáng)性2例，1例病原菌為大腸埃希菌，1例為克雷伯桿菌，與腹水培養(yǎng)結(jié)果一致。

5.治療情況 一般治療包括臥床休息，給予能量合劑、保肝、利尿、白蛋白、血漿及維持水電解質(zhì)平衡等，注意保護(hù)胃腸黏膜，預(yù)防出血傾向。在對(duì)原發(fā)病治療基礎(chǔ)上依據(jù)腹水細(xì)菌藥敏結(jié)果選擇2~3種抗菌藥物聯(lián)合抗菌治療，多數(shù)用藥2~3周。抗菌藥物選用第三代頭孢類(lèi)，如頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松;聯(lián)合應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)，如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。在積極抗菌治療的同時(shí)，注意預(yù)防真菌感染的發(fā)生，做好口腔護(hù)理及相關(guān)檢查的監(jiān)測(cè)。

6.療效判定 治愈:腹水消退、肝功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，病原菌檢測(cè)由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性。有效:腹水減少或無(wú)明顯增加，癥狀體征改善，腹水常規(guī)檢查見(jiàn)好轉(zhuǎn)。無(wú)效:臨床表現(xiàn)無(wú)改善或加重，腹水量無(wú)減少。

7.治療轉(zhuǎn)歸 本組治愈42例(39.7%)，好轉(zhuǎn)23例(21.9%)，惡化、無(wú)效18例(17.0%)，死亡23例(21.7%)。死亡原因依次為肝腎綜合征10例(43.5%)、肝性腦病7例(30.4%)、上消化道出血4例(17.4%)、感染性休克2例(8.7%)。

討論

SBP是指腹腔內(nèi)或鄰近組織沒(méi)有感染灶的腹水細(xì)菌感染，是晚期肝病最常見(jiàn)的重要的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道慢性肝病尤其是肝硬化伴腹水時(shí)，SBP的發(fā)生率達(dá)11%～29%，且復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期生存率低[2]。SBP的發(fā)病機(jī)理與腸道菌群紊亂，腸黏膜通透性增加，腸道細(xì)菌移位等有關(guān)，也有機(jī)體免疫功能低下等其他因素參與[3，4]。黃宏春等[5]發(fā)現(xiàn)肝硬化患者存在腸黏膜通透性增加，腸黏膜屏障功能破壞的病理生理狀態(tài)，且與病情輕重有關(guān)。肝硬化患者由于門(mén)脈高壓，低蛋白血癥，使腸道淤血，致腸壁組織水腫，通透性增加，當(dāng)肝硬化腹水伴有腸道感染時(shí)，細(xì)菌可通過(guò)腸黏膜微小的缺損或通過(guò)腸淋巴管進(jìn)入腹腔，從而引起SBP的發(fā)生[6]。其臨床特征常隱匿，相當(dāng)一部分患者不具有典型腹膜炎癥狀及體征，易被忽視而延誤診治。本組病例中，最常見(jiàn)的癥狀是腹脹，其次為腹部壓痛、發(fā)熱及反跳痛，僅21.7%患者自覺(jué)腹痛，50.9%病人伴有不同程度腹瀉，11.3%伴有里急后重。因此，肝硬化腹水患者出現(xiàn)腹瀉時(shí)，需要引起臨床醫(yī)生的警覺(jué)，及早檢查確診，及早治療。

腹水細(xì)菌培養(yǎng)是確診SBP的依據(jù)，但SBP腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，不利于早期診斷，本組患者腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為7.5%，以腸桿菌科為主。一般認(rèn)為腹水白細(xì)胞>0.3×

109/L，PMN>0.5時(shí)有陽(yáng)性診斷意義。但有10%病例腹水白細(xì)胞<0.3×109/L，甚至<0.1×109/L，而有細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性[7]。本組病例腹水白細(xì)胞<0.3×109/L者為12.3%，PMN<0.5者為39.6%，考慮與大量腹水或低蛋白血癥時(shí)，炎性滲出液被稀釋?zhuān)瑱C(jī)體免疫功能低下，或脾功能亢進(jìn)等因素有關(guān)。因此，診斷SBP除了腹水檢查WBC和PMN，應(yīng)結(jié)合病史、體征、個(gè)體情況綜合分析。

SBP一經(jīng)確診，應(yīng)盡早予抗生素治療，根據(jù)藥敏選擇抗生素是最好的途徑，但在藥敏結(jié)果出來(lái)之前，其經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的原則為廣譜、腎毒性小的藥物，這樣可以使藥物對(duì)引起SBP的常見(jiàn)細(xì)菌有效，降低二重感染幾率。臨床上以頭孢三代作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的抗生素的首選，因?yàn)槟c桿菌科所產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶以水解頭孢噻肟為主。晚期肝病合并SBP的預(yù)后相對(duì)較差，本組病死率為21.7%，主要原因?yàn)楦文I綜合征、肝性腦病、上消化道出血、感染性休克。提示我們改善預(yù)后的關(guān)鍵在于加強(qiáng)對(duì)不典型SBP認(rèn)識(shí)，對(duì)肝硬化和重型肝炎并腹水患者積極預(yù)防，早做腹水檢查，及早做出診斷，及時(shí)選擇敏感藥物，提高其生存率。

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(收稿日期:2009-04-28 修回日期:2009-07-27)

(編輯:潘明志)