應用網片經腹行全盆底重建術一例報告

[關鍵詞]盆腔器官脫垂;全盆底重建術;網片

文章編號:1003-1383(2009)04-0394-02

中圖分類號:R 713

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.006

2008年10月我院泌尿外科收治1例盆腔多器官完全脫垂患者，并成功實施全盆底重建術，療效滿意，現報告如下。

病例介紹

1.一般資料 患者，女，44歲，因“發現會陰腫物脫出13年”入院。既往史:孕5產4，均自然生產，自然流產1胎，第2胎有難產史;1989年妊娠生產后出現“子宮脫垂”，于1993年因“子宮脫垂”在當地醫院行“子宮切除術”。體格檢查:一般情況良好，中等體型。外陰外見一大小約20 cm×20 cm×20 cm類圓形腫物，外被包膜呈黏膜樣，有皺褶，質軟，無明顯壓痛，透光試驗陰性;尿道外口位置正常，未見正常位置陰道結構;肛門位置正常，肛診直腸壁光滑、未捫及腫物;導尿后腫物縮小不明顯。輔助檢查:尿:WBC(+)、鏡檢WBC(+)、OB(+++)、鏡檢RBC(++);血常規、肝腎功能等正常;腹平片+靜脈腎盂造影示:雙側腎盂、腎盞、輸尿管顯示未見異常，膀胱未見明確顯示;盆腔磁共振示:膀胱、小腸脫垂;鋇劑灌腸+膀胱造影示:膀胱脫垂、直腸位置基本正常。見圖1～圖3。

2.手術方法 采用硬膜外麻醉，患者取截石位，臀部稍墊高。取下腹部正中切口，長約20 cm，切開各層組織，進入腹腔，探查盆腔未見正常膀胱、子宮，盆底缺陷呈一巨大疝狀，腹腔內小腸、大網膜等臟器由此脫垂。將外陰外脫垂腫物完全還納入腹腔，原腫物“外被包膜”即為陰道，原腫物內容物中見大網膜組織與“疝囊”底部粘連，將粘連組織分離。在膀胱頂部中線切開盆腔腹膜返折，在膀胱周圍脂肪間隙游離膀胱頂部、底部、膀胱兩側及膀胱陰道間隙。分出陰道穹窿部，兩側達盆底肌肉，然后在陰道直腸間隙游離。取1張15 cm×15 cm規格的Gynemesh聚丙烯網片剪出一帶平行雙臂的“蜻蜓”形部分填補在膀胱陰道間隙用于前腔的修補，兩側端各與同側恥骨梳韌帶縫合固定，同時將膀胱角部懸吊于腹直肌后鞘上，從而使膀胱復位并相對穩定在網片及盆底筋膜支持上。剩余的網片填補于陰道直腸間隙，再將兩塊網片縫合對接呈橋狀跨越陰道穹窿，達到與行中、后腔的重建。折疊縫合盆底腹膜，并完全覆蓋網片。沖洗盆腔，留置腹腔引流管、恥骨后引流管及留置尿管，分層縫合腹壁切口。

3.術后處理 術后常規使用抗生素，術后2周拔除尿管排尿通暢，無尿失禁，B超測定殘余尿20 ml。3個月后隨訪排尿通暢，最大尿流率達21.5 ml/s，殘余尿量20ml，無尿失禁、感染、網片侵蝕、脫垂復發。見圖4。

圖1:盆腔器官完全脫垂于體外正面觀 圖2:磁共振示膀胱、小腸脫垂

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圖3:膀胱造影+鋇劑灌腸示膀胱完全 圖4:術后3月脫垂于體外的直腸無再脫垂或膨出

討論

女性盆底障礙性疾病(Pelvic Floor Dysfunction，PFD)，又稱為盆底缺陷或盆底支持組織松弛，為中老年女性常見病，發病率約為4%，表現為子宮脫垂等盆腔器官膨出(Pelvic Organ Prolapse，POP)和壓力性尿失禁(Stress Urinary incontinence，SUI)等疾病，有關該疾病的診治形成了一門新興學科——婦科泌尿學與盆底重建外科[1]。

盆腔器官膨出(POP)多發生于絕經后婦女，發病率隨年齡增長而升高，對廣大老年婦女的生活質量造成了很大威脅[2]。POP臨床上主要包括陰道前壁(膀胱、尿道、陰道旁)、陰道頂端(子宮、穹窿)、陰道后壁(直腸、小腸)膨出等多分為種形式。但像本例嚴重的膀胱、尿道、陰道穹窿、小腸及大網膜多器官完全脫垂于體外，查閱文獻罕見報道。目前國際一般采用POPQ定量評價系統(pelvic organ prolapse quantitive examination) 對盆腔器官膨出進行量化，I級:脫垂最低部位在處女膜上>1 cm;Ⅱ級:脫垂最低部在處女膜上、下1 cm之間;Ⅲ級:脫垂最低部在處女膜下1 cm之外;Ⅳ級:全陰道脫出[3]。

POP治療分為非手術治療和手術治療。通常POPQ分級Ⅰ、Ⅱ級或雖高于Ⅱ級但并無癥狀的患者應采取非手術治療，包括行為治療、物理治療和藥物治療，如:避免過多負重、盆底肌鍛煉、生物反饋與功能性電刺激、中醫中藥治療等。盆底重建手術是POP最有效的治療方法，尤其是POPQ分級Ⅲ、Ⅳ級并伴有臨床癥狀的患者。手術目的是緩解癥狀，盡可能使患者在解剖和功能上恢復正常。傳統的手術方式如陰式子宮切除術、陰道前、后壁修補術等多是將薄弱的組織反復加固，并不能真正提高對抗腹壓的強度，沒有解決根本問題，因此術后復發率較高[4，5]。近年來，隨著各種網片材料的出現和對盆底整體理論的深入認識，盆底修補和重建手術有了較大的進步，更加強調以修復各處缺陷為主要原則的特異點修補術及以恢復結構與功能為目的的重建手術。目前手術治療的術式較多，按手術路徑可分為經陰道、經腹和腹腔鏡手術3種。按重建部位又可分為前、中和后盆腔3部分。網片用于置入膀胱陰道筋膜、骶骨前韌帶陰道穹窿間隙、直腸陰道筋膜以無張力修補重建前、中、后盆腔，達到治療膀胱、陰道穹窿脫垂和腸膨出等，文獻報道取得良好效果[6，7]。本例患者盆腔多器官完全脫垂，采用經腹途徑并于盆腔前中后三部分均置入網片行全盆底無張力修復，經隨訪3個月療效滿意。

綜上所述，應用Gynemesh聚丙烯網片經腹行全盆底重建術治療嚴重盆腔器官脫垂，方法可行，安全可靠，近期療效滿意，遠期療效尚有待觀察

參考文獻

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(收稿日期:2009-06-05 編輯:潘明志)