高血壓腦出血的外科治療進展

[關鍵詞]高血壓腦出血;手術治療

文章編號:1003-1383(2009)04-0487-03

中圖分

類號:R 651.1+1

文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.067

高血壓腦出血(HICH)是神經系統的常見病及多發病，是危害人類健康的三大疾病之一，其發病率占腦卒中10%～20%，其中基底節區腦出血占全部腦出血70%，又以殼核出血最為常見，占全部腦出血60%。腦水腫、顱內壓增高和腦疝形成是致死的原因[1]。對HICH傳統的治療觀念是采取內科治療，但療效不滿意。近10多年來，隨著神經外科手術方法和手術器械的不斷改進和發展，出現了小骨窗血腫清除術、立體定向血腫穿刺術、內鏡血腫清除術、神經導航輔助血腫清除術。結果表明，手術治療可以降低HICH的病死率，能改善患者的預后。現就外科治療HICH的適應證、手術時機、手術方法及相關研究綜述如下。

手術適應證及手術時機HICH手術與非手術治療，一直是個爭論不休的問題。手術能否達到預期的效果，關鍵在于手術指征的掌握。手術適應證要視患者的臨床癥狀、體征、出血部位、出血量、全身情況綜合考慮。以下幾點可作為手術治療高血壓腦出血的適應證:①血腫量幕上>30 ml(若血腫量<30 ml，對腦重要功能區有壓迫而引起神經缺失如偏癱、失語等)。②幕下小腦出血量>10 ml(若出血量<10 ml，但四腦室受壓變形，出現梗阻性腦積水)。③腦干出血通常較少考慮直接手術，可采用立體定向穿刺治療，如并發腦室出血，出現腦積水可根據情況行腦室外引流或分流術。④意識有障礙(GCS 6～8分)，但其呼吸、血壓等生命體征穩定，病情無逐漸加重者。⑤一側瞳孔散大，腦疝發生時間<2 h;⑥雙側瞳孔散大，但對脫水劑有效，全身器官功能尚好。禁忌證:雙側瞳孔散大固定，呼吸驟停，深昏迷，并出現多器官功能不全者，不應考慮手術治療。

過去認為HICH急性期病人血壓高、出血未穩定，手術危險大，術后再出血風險高，不主張早期清除血腫。后來很多學者研究發現48 h內HICH病死率高達60%～80%，同時有基礎研究顯示[2，3]:HICH血腫形成后即有溶解，產生細胞毒性物質，由于這些細胞毒性物質的作用和血腫的機械壓迫引起血腫周圍正常腦組織細胞代謝紊亂，形成一條神經元功能下降的半暗區，6 h內清除血腫解除壓迫，半暗區內受損的神經元功能可以恢復，超過6 h半暗區內受損的神經元將不可逆轉，因此認為早期手術清除血腫、解除壓迫可以救治半暗區內受損的神經元，從而使神經功能的最大限度恢復。近10年來，國內許多作者主張超早期(<7 h)手術清除血腫，并取得較好治療效果[4，5，6]，另有報道超早期手術并不會增加死亡率[7]，國內王建清[8]等報道一組266例HICH關于手術時機的研究表明:≤7 h、7～24 h及>24 h手術的近、遠期療效、死亡率及生活質量均無顯著差異，但7 h以內手術組顱內再出血風險高于另外兩組，因此認為HICH手術時機選擇以發病7～24 h為宜。國外Kanno等[9]報告手術治療318例殼核出血，認為在發病6 h內清除血腫，病人神經功能恢復比例明顯提高。近來趙雅度教授研究[10]認為:對發病后有手術適應證者，如能采用直視下清除血腫，并徹底止血，術后再出血機率將大為減少，應該提倡盡早手術，盡快打破惡性循環，減少死亡率，提高患者生活質量。筆者主張早期或超早期手術，及早減輕血腫對周圍腦組織壓迫，降低顱內高壓，打破出血后一系列繼發性改變所致的惡性循環，以提高治愈率及生存質量。

手術方法

HICH手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能性，防止和減少出血后的一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環。選擇合理的手術入路及方法是外科治療成功的關鍵[11]。目前國內外對HCIH腦實質內血腫的處理，主要為以下三類[12，13，14]:

1.直接穿刺抽吸血腫 包括CT立體定向鉆顱或徒手錐、碎吸血腫置管引流等。手術操作簡便、創傷小，結合纖溶劑溶解血塊，并置管引流。手術方式也變得簡單易行，不需全身麻醉也可以進行，可以有效的降低死亡率和致殘率，提高生存質量。Teernstra等[15]對71例患者(年齡>45歲，血腫量>10cm3，發病時間<72 h)進行非手術治療(35例)和穿刺引流血腫(36例)的前瞻性隨機對照研究，發現穿刺引流血腫組穿刺后注入尿激酶，每6 h一次，48 h后穿刺組血腫平均減少18 ml，而非手術治療組平均只減少7 ml。穿刺引流血腫與開顱手術相比存在以下缺點:①不能徹底清除血腫，減壓速度緩慢，減壓效果差，同時因腦內血腫的液態部分僅占血腫體積的20%，故該法很難在急性期或亞急性期將血腫大部分清除，滯留在顱內的血塊需要使用尿激酶，還需要更長時間才能完全吸收。②反復從引流管注射尿激酶，可增加顱內感染機會，同時急性期應用尿激酶可引起再出血，其發生率為17.6%～50%。③不能安全避免非直視狀態下操作所造成的腦組織損傷和再出血的危險，如遇到活動性出血則無法進行可靠止血，需要改行其他手術方法才能達到治療目的。值得注意的是， 由于直接穿刺抽吸血腫不能止血， 所以只有當無活動性出血時方可使用， 而且出血后短時間內液態的出血量僅占血腫量的1/5。因此如果病情允許以出血后三天抽吸為宜，特別是合并應用尿激酶時，以減少再出血機會[16]。因此該方法有待進一步的改進。

2.骨瓣開顱血腫清除術 此術式最大的優點是可在開顱直視下經顳部或側裂入路徹底清除血腫及液化壞死的腦組織，解除血腫對腦組織的壓迫，術中直視下止血可靠;術前出現腦疝者可行去骨瓣外減壓。目前多用于出血部位不深、血腫較大、術前意識狀況分級在Ⅱ、Ⅲ級，中線嚴重移位，合并有腦疝或小腦血腫患者，以達到迅速減壓目的。其缺點是手術創傷大、時間長，出血多，術后水腫反應重，術后恢復時間長，手術死亡率較高。Lee等[17]人認為開顱手術與非手術治療相比會給腦組織帶來巨大的損傷， 并且對改善預后沒有幫助。Cho等[18]對90名基底節區出血患者(GCS評分9～13分，血腫量≥25 ml， 發病時間<24 h)的前瞻、隨機、對照研究表明開顱手術比穿刺引流血腫和內鏡手術清除血腫手術時間長、失血量多、療效差。一般認為出血后24 h開顱手術比穿刺抽吸手術血腫清除率更高， 且可以通過以下方法提高開顱清除血腫的效果:①在血液凝結之前清除;②手術入路沿著血腫的長軸;③手術顯微鏡結合微創技術，包括運用神經導航器精確定位血腫的位置， 使用立體定向技術和神經內鏡， 同時術中運用超聲吸引器吸除凝結的血塊等。

3.“鎖孔”手術 “鎖孔”手術是根據病灶在體表的投影特點，充分利用已暴露的空間或生理腔隙設計手術切口和入路，借助精湛的顯微手術技巧、神經內鏡技術和神經導航技術，在清除病灶的同時，正常腦組織得到充分保護，是一種切口小、創傷輕的微創神經外科手術方式。

①“鎖孔”開顱血腫清除術:根據CT或MRI片正確定位血腫在頭部表面的投影位置，頭皮一般采用顳部或外側裂投影相一致的直線或弧形切口，直徑約2.5～3 cm骨窗開顱，在顳上溝或分離外側裂入路，經島葉在顯微鏡下清除血腫。該手術方法操作簡單、快捷、出血少，可直視下止血，對血腫周圍正常腦組織損傷小，術后水腫反應輕、意識障礙恢復較快，并發癥相對少，即使是高齡，一般情況較差的患者也可耐受手術。有報道經鎖孔顯微手術治療HICH，其生活自理和恢復工作率達84.5%[19]。該手術方法是目前應用較多的治療方法之一。但仍有視野小和視野盲區、難以完全顯露深部血腫等缺點。

②神經內鏡輔助鎖孔手術治療HICH:屬于內鏡控制下的顯微外科操作，骨窗直徑約1～2.5 cm，內鏡可提供良好的照明和清晰、放大的圖像，在直視下操作，使吸除血腫能嚴格控制在血腫中心，不傷及血腫壁，并能及時發現出血并止血，以致完全清除血腫和止血。有報道神經內鏡輔助鎖孔顯微外科技術，可以達到術野死角，提供更加有效的病灶清除，病人更安全，而且創傷最小[20]。其優點為:保留微骨窗開顱，損傷更小，更易于控制深部出血和保護血腫壁，能達到對側壁出血妥善止血的目的[21]。當然，內鏡也有自身局限性，手術空間術野有限，術中內鏡操作通道只通過一種手術器械，不易控制活動性出血，對大的血腫處理較困難等。

③神經導航輔助“鎖孔”顯微手術治療HICH:隨著神經導航技術的廣泛開展，運用神經導航輔助微創手術治療HICH已取得了較好的療效[22]。與傳統立體定向相比，其特點是:無須安裝頭架，可減少對患者的搬動，節省手術時間;將不可視靶點變為可視靶點，操作簡便，血腫定位準確，可以最大限度地減少醫源性損傷。因此，理論上可以明顯改善預后，但價格昂貴、技術難度高、操作復雜，尚不能普及。

總之，HICH的外科治療，有很多方法，舊的方法正面臨著挑戰，新的技術層出不窮。“鎖孔”輔助顯微手術是成熟有效的方法，值得基層醫院推廣應用。神經內鏡和神經導航輔助鎖孔微創外科技術將推動神經外科的進一步發展，可望在HICH的外科治療中起到更大的作用。

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(收稿日期:2009-04-01 修回日期:2009-08-04)

(編輯:梁明佩)