院前急救７２例急性心肌梗死患者臨床分析

[關(guān)鍵詞] 院前急救;急性心肌梗死

文章編號:1003-1383(2009)04-0473-02

中圖分類號:R 459.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.057

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見病，是造成目前人類死亡的三大疾病之一，也是最常見的血栓栓塞性疾病之一。50%的死亡發(fā)生在發(fā)病1 h之內(nèi)[1]，而心律失常、心力衰竭、心源性休克是重要的致死原因，實行快速有效的院前急救可降低患者的死亡率、改善預(yù)后。我院急診科2006年1月～2008年12月對72例AMI進(jìn)行積極的院前急救，取得良好療效。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組患者72例，男48例，女24例，年齡46～70歲，平均58±8歲。發(fā)病至接診時間為15 min～7 h。廣泛前壁梗死19例，前間壁梗死16例，下壁梗死l1例。既往病史:冠心病51例，糖尿病12例，高血壓47例。所有病例均符合1979年WHO制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.急救措施 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和首次心電圖做出初步診斷并實施就地?fù)尵?，采取絕對臥床、迅速應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛和硝酸鹽類藥物，持續(xù)吸氧，并盡快建立靜脈通道，嚴(yán)格進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，觀察有無心律失常發(fā)生。出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏者，給予利多卡因50 mg緩慢靜注，繼之5%葡萄糖250 ml加利多卡因200 mg靜滴(30滴/min)維持或給予鹽酸胺碘酮150 mg加生理鹽水20 ml緩慢靜注，繼之用0.5 mg/min靜脈維持量滴注。對出現(xiàn)心源性休克者，在止痛、糾酸的同時，給予多巴胺每分鐘10 mg/kg靜滴并根據(jù)血壓調(diào)滴速。對出現(xiàn)室顫者或心跳驟停者，立即給予除顫、胸外心臟按壓、人工呼吸及藥物應(yīng)用的心肺復(fù)蘇搶救。所有患者到醫(yī)院急診科后均開通綠色通道，及時搶救。

結(jié)果

院前11例心跳驟停者7例搶救無效死亡，余65例均經(jīng)急救處理后生命體征平穩(wěn)及時轉(zhuǎn)送心血管重癥監(jiān)護(hù)病房。到院后的65例病人，其中42例無溶栓禁忌證，經(jīng)早期溶栓治療，9例到醫(yī)院后經(jīng)常規(guī)急救處理，及時送上級醫(yī)院行急診PTCA手術(shù)。除1例住院期間因并發(fā)反復(fù)室顫搶救無效死亡，余64例好轉(zhuǎn)或治愈出院。

討論

急性心肌梗死是急診常見的心血管重癥疾病，發(fā)病率有逐漸年青化的趨勢。大量研究證明，絕大多數(shù)的心肌梗死是由于有穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。冠狀動脈閉塞后20～30 min，受其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了急性心肌梗死的病理過程。1～2 h之間絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤[2]。要爭取提高院前急救效果，我們的體會是:①迅速到達(dá)現(xiàn)場是實施院前急救的關(guān)鍵:心臟停搏80%以上是由室顫所致，盡早采取電除顫對心臟復(fù)蘇十分關(guān)鍵，在心臟驟停后1 min內(nèi)行電除顫，可將成功率提高到70%～90%，每延遲電除顫1 min，復(fù)蘇的成功率下降7%～10%，若在心臟驟停后12 min以上行電除顫，其成功率只有2%～5%[3]，早期電擊除顫是決定心跳驟?；颊叽婊畹年P(guān)鍵[4]。本組有6例病人在院外出現(xiàn)室顫，經(jīng)及時除顫轉(zhuǎn)復(fù)。因此醫(yī)務(wù)人員能否盡快到達(dá)現(xiàn)場實施急救是影響AMI患者預(yù)后的重要因素。②心跳驟停后立即進(jìn)行現(xiàn)場心肺復(fù)蘇:本組11例心跳驟停均發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員到達(dá)之前5～30min，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救后僅4例恢復(fù)呼吸心跳，其失敗的主要原因為未能即刻進(jìn)行復(fù)蘇，如果能對普通人群普及胸外心臟按壓及人工呼吸的知識，使目擊者能對患者立即進(jìn)行急救，有可能大大提高搶救成功率。因此，普及舉辦各級心肺復(fù)蘇培訓(xùn)班，逐漸在全社會普及基本生命支持技術(shù)意義重大。③心律失常的監(jiān)測與防治:AMI早期的心律失常，尤其是室性心律失?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙而導(dǎo)致心力衰竭，猝死。應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察有無心律失常的發(fā)生，并對心律失常的性質(zhì)做出及時診斷，困此在院前AMI的搶救中，應(yīng)盡早進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種心律失常。本組患者l8例竇性心動過緩及13例Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)予阿托品0.5 mg～2 mg后恢復(fù)正常心律，11例室性心動過速予靜脈推注利多卡因50 mg～100 mg后按3 mg/min靜脈滴注維持或靜注鹽酸胺碘酮50 mg后按0.5 mg/min靜脈滴注，10例出現(xiàn)心室顫動予電除顫處理并恢復(fù)竇性心律。④急救人員應(yīng)爭取盡早將病人送入監(jiān)護(hù)病房。⑤院前急救時進(jìn)行溶栓治療:我院急診科開展尚少，但盡快溶栓是治療關(guān)鍵已得到學(xué)術(shù)界公認(rèn)，可進(jìn)一步短縮溶栓時間，提高溶栓再通率。因此院前急救中對AMI治療上有溶栓指征而無禁忌證者可盡早采用溶栓治療，但同時也要注意途中可能會出現(xiàn)再灌注心律失常及出血等并發(fā)癥。⑥積極開展急診PTCA:研究證實，在冠狀動脈堵塞后心肌能存活2～4 h，最長可達(dá)6 h，靜脈溶栓已成為AMI再灌注治療的標(biāo)準(zhǔn)方法之一[5]。急診PTCA 可以減少梗死后心絞痛、室性心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，并且可以顯著改善左室心功能，降低死亡率，縮短住院天數(shù)[6]。本組有9例病人在急診科進(jìn)行常規(guī)搶救措施后，送上級醫(yī)院及時行急診PTCA手術(shù)，經(jīng)追蹤觀察，效果良好，無死亡病例。

參考文獻(xiàn)

[1]中華心血管雜志編委會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29(12):707.

[2]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005， 283-284.

[3]沈 洪，何忠杰.心臟驟停的最有效治療一早期電除顫[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(7):501-502.

[4]方向韶，符 岳，編 譯.黃子通審校.解讀《2005隔際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》(2E)一基礎(chǔ)生命支持[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，11(3):239-241.

[5]羅助榮，蓋曉波.延遲性冠脈介入及靜脈溶栓對急性心肌梗死預(yù)后的影響[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(5):440

[6]池洪偉，李風(fēng)華.院前靜脈溶栓治療急性心肌梗死19例[J].臨床心血管病雜志，2005，21(11):679.

(收稿日期:2009-06-23 編輯:梁明佩)