ＡＦ釘短節段固定治療無神經損傷不穩定椎體骨折的探討

[關鍵詞] 胸腰椎骨折;無神經損傷型;骨折內固定術

文章編號:1003-1383(2009)04-0443-02

中圖分類號:R 681.5+7

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.066

脊柱胸腰段是胸椎和腰椎的移行區，是生理性后凸的胸椎與生理性前凸的腰椎的銜接部，其功能解剖的特點決定了該段椎體是外傷性骨折的多發部位，近年來隨著交通、建筑業的發展，胸腰椎不穩定骨折呈逐漸增加趨勢，由于其解剖部位特殊，創傷機制復雜，治療方式爭議頗多[1]。自2005年1月至2007年12月，我們采用AF釘治療無神經損傷型胸腰椎單椎體不穩定骨折22例，總體效果滿意，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組22例，男13例，女9例，年齡16～69歲。損傷原因:墜落傷10例、車禍傷4例、重物砸傷6例、其他傷2例。均為單個椎體:T112例、T12 4例、L1 10例、L2 3例，L3 3例;按Denis分型:壓縮型10例，爆裂型9例，骨折脫位型3例。所有病例主要癥狀為腰痛，均無神經功能損害癥狀和體征。術前均行受傷節段椎體正側位X線及CT或MRI檢查。受傷后至手術時間為8 h～6 d(平均3.5 d)。

2.手術方法 俯臥位，在全麻或硬膜外阻滯下后正中切口，C形臂X線透視機引導下以病椎為中心，在電凝止血下充分顯露病椎及上、下椎體的關節突和橫突，在傷椎上下椎體各置2枚椎弓根螺釘，安裝撐開棒，雙側同時撐開恢復椎體及椎間隙達到滿意高度，鎖定釘桿間的連接。不需常規切除椎板或開窗減壓，同時取自體髂骨作椎板間及關節突間植骨。術后予抗生素治療3～5 d，適當應用脫水劑2～3 d。48 h內拔除引流管，12 d拆線，絕對臥床2～3周，3天后行腰背部肌肉鍛煉，6周后帶特制聚乙烯腰圍站立鍛煉，3個月后解除腰圍進行鍛煉。

結果

全組病例1周內攝X線顯示，傷椎前緣高度由術前平均67.3%恢復到術后平均90.6%，脊柱生理弧度及椎間隙高度基本恢復，傷椎關節脫位完全糾正，椎弓根螺釘位置均良好。隨訪6～36個月，平均19.5個月，術后無感染及并發癥，術后無繼發神經功能障礙表現。 1例術后2個月發生一枚椎弓根螺釘退出，為不按醫囑佩戴聚乙烯腰圍過早下床活動引起，1例術后4個月發生一枚椎弓根螺釘斷裂，CT檢查發現植骨不愈合，為未佩戴腰圍過早彎腰負重引起，這兩例病人經絕對臥床2個月治愈。15例病例術后1.5～2.0年取出內固定物，未發現取釘后椎體高度丟失超過20%者。

討論

1.AF釘短節段三維功能單位固定的特點 脊柱三柱中兩柱損傷的不穩定性骨折常有再移位和變形加重的潛在危險。除腰椎管外， 神經損傷程度與椎管狹窄的百分比呈顯著相關性[2]。目前手術治療不穩定胸腰椎骨折主要有前后路兩種途徑，從理論上說，不穩定性胸腰椎骨折時椎管內的致壓物多來自前方，故前路手術具有椎管減壓更直接、徹底的優點，但其也有諸多問題:①前入路手術創傷較大，解剖比較復雜，出血較多，費用相對較高而不易被病人接受，②對手術醫師的要求也較高，同時由于費用過高等問題均不易在基層醫院開展;相對而言，經后路內固定手術應用更為廣泛，后者在提供后柱穩定的同時，也可通過椎板切除從側方進入椎管前方，將椎體骨碎塊切除或復位，以較小的創傷達到椎管環形減壓的目的[3]。椎弓根是脊柱最堅固的部位，是聯接前后柱的重要結構，通過椎弓根安置AF釘治療不穩定胸腰椎骨折屬于短節段三維功能單位固定，既能提供牢靠固定又允許胸腰段有較大范圍活動，有其生物力學優越性，主要是利用其強大的軸向撐開力恢復傷椎椎體高度，并為后突骨塊的復位創造條件[4]。本組病例治療結果顯示對于單節段胸、腰椎不穩定骨折，采用AF釘內固定較以往使用的其它內固定系統包括ALPS(前路自鎖鋼板系統)、Kaneda裝置，具有操作難度小、損傷小、固定可靠、效果滿意等優點，也符合脊柱三柱原理。另外可為術后早期功能鍛煉及康復提供了良好的條件。AF釘內固定較傳統的哈氏棒內固定及RoyCamille和Steffee為代表的后路鋼板系統也具有較后者更好的矯形效果、固定節段少、損傷小、容易顯露，操作簡單等優點。

2.椎管減壓問題和椎板間、關節突關節間植骨融合 按Denis三柱理論分析，胸腰段骨折以前、中柱破壞最為嚴重，后柱特別是椎板、關節突關節就成為胸腰段骨折后最為重要的骨性穩定結構。自脊柱后路手術問世以來，長期認為椎管、脊髓神經的減壓需常規通過切除椎板來完成，也因而使后柱的生物力學穩定結構遭到破壞，雖然AF釘系統通過對前、中柱的牽開作用使傷椎的前方高度恢復并使傷椎后柱取得機械穩定，同時因牽開后傷椎椎體骨質呈“蛋殼”樣缺損，前、中柱失穩在骨折愈合前仍持續存在，故AF釘系統短節段內固定治療胸、腰椎骨折尚有機械穩定失效如內固定松動、斷裂和矯正度丟失等并發癥[5]。我們認為，無脊髓神經功能損害癥狀和體征者，或CT、MRI顯示椎管狹窄小于30%者，可不常規減壓，應盡可能保留后柱骨性結構，主張常規植骨，通過后路植骨獲得永久的生物力學穩定結構，本組22例術中均未切除椎板減壓，并全部打磨椎板皮質、關節突關節軟骨，取自體髂骨植骨，隨訪期內未發生取釘后椎體塌陷超過20%。

3.應該注意的幾個問題 ①術前準備。術前胸腰段正、側位及CT或MRI檢查能充分了解椎體骨折情況及椎管受壓情況，椎弓根的形態、直徑以及與關節突及橫突之間的關系，椎橫切面上椎弓根長軸與正中線的夾角，以便設計手術入路、進針點、進針方向、進釘長度，提高準確率及手術效果。定位力求準確無誤，避免出現其它副損傷。②椎弓根釘植入胸椎固定椎的進釘點一般為小關節的下緣與小關節中線交點的外側3 mm，腰椎則為上關節外緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點。椎弓根螺釘的進針方向依傾斜角(椎弓根與矢狀面的夾角)而定，我們一般掌握為10°～15°，螺釘鉆入深度要適宜，一般進深達椎體前后徑的80%即可，防止過穿至椎體前方骨皮質傷及椎前血管，在螺釘植入過程中，不使用動力鉆具，而憑手感使用椎弓根探子，引導釘植入后，透視證實位置良好后再植入椎弓根螺釘并重復透視;椎弓根螺釘置釘部位應盡量兩側對稱，行軸向撐開時要注意雙側交替進行，以保持撐開的平衡和一致并防過度撐開。③術后護理及康復。制定合理的康復計劃，盡早做功能鍛練，如腰背肌功能鍛煉、四肢肌肉及關節功能鍛煉等，否則患者在損傷后短期內可發生肌肉萎縮、關節僵直、骨質疏松等情況，功能恢復可能不滿意。為保證內固定的絕對穩定，以便骨質愈合，我們強調起床活動應堅持佩戴較硬質腰圍，最好是聚乙烯腰圍，佩戴時間3個月，以減少固定失敗和矯正角度的丟失。

參考文獻

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[3]Chipman JG，Deuser WE，Beilman GJ.Early surgery for thoracolumbar spine injuries decreases complications[J].JTrauma， 2004，56(1):52-57.

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(收稿日期:2009-05-26 修回日期:2009-08-05)

(編輯:梁明佩)