急性心肌梗死靜脈溶栓治療的護理進展

[關鍵詞]急性心肌梗死;靜脈溶栓;護理

文章編號:1003-1383(2009)04-0494-03

中圖分

類號:R 542.22;R472.2

文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.070

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病嚴重的臨床類型，是因冠狀動脈急性閉塞，供血急劇減少或中斷使心肌持久而嚴重的缺血導致心肌壞死，治療的根本在于早期恢復已經閉塞的冠狀動脈血流。靜脈溶栓治療仍是我國目前乃至今后多年內治療AMI最主要手段之一，溶栓的目的是盡早、盡快、充分而持久的使梗死血管相通。溶栓后詳細的病情觀察、心電監護、精心的護理及并發癥的預防對于溶栓的成功非常重要。現就與溶栓有關的護理問題作簡要綜述如下。

一、溶栓的基本藥物及其療效

目前國內常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK)、重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)等，溶栓的機理為以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉變為纖維蛋白溶酶而溶解完善冠狀動脈內的血栓。UK及SK均為第一代溶栓藥物，SK為最早使用的溶栓藥物，是C鏈B溶血鏈球菌在培養過程中產生的一種蛋白質，具有抗原性，使用前需做皮膚過敏試驗。常用劑量為150萬U溶入生理鹽水100 ml于30～45 min內靜脈輸入。SK由于可引起致熱原反應及過敏反應等，目前已較少使用，逐步被rSK代替，rSK較SK純度高，溶栓作用強，不良反應發生率低，歐美使用較為廣泛，國內則較少使用。尿激酶是我國最常用的溶栓藥物，為自然的溶酶原激活劑，從成人的新鮮尿液中提取，經30余年的臨床治療評價，認為具有作用快，強度高，無變態反應，血栓復發率低的優點，適用于各種類型的AMI患者。被大多數臨床醫師接受的劑量和方法是將尿激酶1.5×106u溶入生理鹽水100 ml于30 min內靜脈輸入，前10 min進入總量的2/3，后20 min進入總量1/3。于娜娜等[1]報道按Blus法使用尿激酶溶栓治療47例高齡AMI患者，體重≤50 kg者使用200萬～250萬IU，>50 kg者使用300萬IU，先半量20 ml生理鹽水稀釋，5 min內靜脈滴注，另半量100 ml生理鹽水稀釋于25 min內滴完，用后輔以肝素治療，結果完全及部分再通為33例(71%)。許白生[2]對比觀察了國產重組鏈激酶(rSK)和尿激酶(UK)治療AMI的療效及安全性，結果溶栓治療后，梗死相關血管再通率rSK組為77.8%，明顯高于UK組的65.9%，兩組不良反應比較無顯著性差異，但過敏反應及低血壓發生率較UK組高。所以得出的結論是國產rSK治療AMI梗死相關血管再通率高，雖有過敏反應及低血壓，但無嚴重出血，療效確切，安全性好。重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)是一種糖蛋白，屬第二代溶栓劑，具有較好的選擇性溶栓作用，歐美各國多采用，再通率達70%～80%，但價格昂貴，在國內應用受到局限。使用方法為[3]:100 mg在90 min內靜脈給予，先靜脈注入15 mg，繼而30 min內靜脈滴注50 mg，其后60 min內再滴注35 mg。李紅梅等[4]對26例采用rtPA治療的AMI患者進行觀察護理，結果溶栓率可達75%，認為溶栓過程中嚴密的監護和準確的劑量是順利完成溶栓治療的保證。隨著醫學科學的發展，目前溶栓劑已發展到第三代，其代表藥物為瑞替普酶(rPA)，是第二代溶栓劑阿替普酶(tPA)的變異體。郝志敏等[5]報道不同劑量rPA治療AMI患者，并與tPA治療的AMI者比較，結果rPA高劑量組溶栓效果好于rPA低劑量組和tPA組，并發癥發生率低，認為rPA溶栓治療是一種安全有效的治療方法。rPA在北美及歐洲已迅速取代tPA，而我國大部分地區仍使用第一代或第二代溶栓劑。

二、靜脈溶栓的護理要點

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1.溶栓前的準備 溶栓前醫生和護理人員必須掌握溶栓治療的適應證和禁忌證，并完善各項常規檢查，如血常規、出凝血時間、血小板計數及血型等。張雪英[6]報道溶栓前應給予病人絕對臥床休息，取平臥位或半臥位，吸氧、開通靜脈通道、心電監護、給予止痛劑、采集血標本進行常規檢查，還應嚴密監護病人的心率、心律、血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量、精神狀態等變化，并記錄于特護單上。周素蓮等[7]強調溶栓治療前要配置好利多卡因、腎上腺素、心電監護儀、除顫儀、心臟起搏裝置、呼吸機、氣管切開、氧氣等急救藥品及器械。提請護理人員應掌握常規心律失常的緊急處理，掌握各種搶救器械的正確使用方法，熟悉急救藥物的劑量和使用方法，隨時做好除顫、起搏的準備，只有這樣才能協助醫師挽回更多患者的生命。

2.藥物的配置及靜脈通道管理 溶栓藥物的溶劑常用的是生理鹽水，一般將溶栓藥物加入生理鹽水100 ml靜脈滴注，用葡萄糖作為溶劑的比較少。王淑榮[8]認為，用10%葡萄糖溶解尿激酶，稀釋后應立即使用，禁止與酸性藥液混合應用，蛋白沉淀劑、生物堿可使酶的活性下降，也不宜合用。尿激酶藥性不穩定，溶解時勿用力振搖，以免影響藥效穩定并產生大量氣泡而造成回抽困難，殘留過多致溶栓時機延誤和藥物浪費。溶栓治療的目是盡快解除閉塞的冠狀動脈血流，因此，靜脈通路的選擇非常重要，原則是選擇近心端相對粗直的上肢靜脈，一般在同一側上肢建立2條靜脈通道，一條通道選用靜脈留置針以保證藥物按時輸入，另一條通道根據血管情況靈活選擇，方便多渠道補液及加用搶救藥物，另一側上肢專門用于監測血壓及血氧飽和度。溶栓藥物輸入時滴速不宜過快或過慢，過慢影響療效，過快易引起低血壓等并發癥，應根據藥物種類、劑量精確計算滴數，有條件應盡量使用微量泵注入，這樣可以保證溶栓劑量準確輸入。溶栓過程中應加強靜脈通道的管理，注意觀察穿刺部位，保證針頭在血管內以防藥液外漏，防止管道打折、堵塞，影響溶栓效果。

3.溶栓過程的監護 心電監護可以持續監測心率、心律變化，呼吸頻率及血壓的改變，預見心室纖顫。護士應熟悉AMI心電圖變化規律及心律失常圖形，掌握溶栓前后18導聯心電圖變化情況，以便對心搏驟停作搶救處理。溶栓后每30 min行ECG檢查1次，連續24 h，以后每日描記ECG 1～2次至ST段恢復至正常。缺乏心電監護設備應每隔1～2 h記錄心電圖一次，每隔1～4 h測脈搏、血壓、心律、呼吸一次，密切觀察病情，注意尿量和心功能的變化，以及時發現異常情況[9]。王梅英等[10]報道每15 min記錄胸痛部位、性質、程度、持續時間及有無伴隨癥狀等，發現胸導聯位置可明顯影響ST段及T波變化造成分析上的錯誤，因此，應嚴格固定導聯位置進行胸前標記。溶栓期間應持續心電監護，溶栓開始后的3 h內應每30 min記錄一次全導心電圖及檢查時間。檢驗心肌酶是判斷溶栓效果的一項重要指標，持續胸痛8 h后每2 h抽血復查一次心肌酶，共8次，以后每天復查一次，可以判斷溶栓效果。。

4.心理護理及康復指導 AMI患者由于病情危重，入院后一般安排在監護室，設專人護理，密切觀察病情。AMI為突發性疾病，大部分患者都有胸痛、胸悶癥狀及瀕死感，多有焦慮、緊張、恐懼的情緒。有文獻報道AMI患者的心理障礙主要是焦慮，占心理障礙的80%，焦慮的反應多且重，其程度與患者的梗死部位、職業及病史有關[11]。認為心理干預對AMI患者非常重要，可影響到溶栓病人近期和遠期預后。護士應與病人充分溝通，給予高度同情、關心、愛撫、理解和幫助，針對患者的不同心理特點，為患者建立一個整潔舒適的環境，創造良好的氛圍，耐心細致解釋病情，幫助其增強戰勝疾病的信心，使之能夠主動配合治療[10]。對AMI患者進行活動限制能影響患者康復后的生活質量，溶栓術后早期活動可以改善病人預后，提高康復的生活質量。唐春蓮[12]對比觀察了早期康復訓練對AMI患者康復的影響，早期康復組溶栓后早期采用為期2周，以步行為主的康復訓練，結果左心功能測定早期康復組好于常規康復組，便秘發生率及住院天數早期康復組也低于常規康復組，說明早期進行康復訓練安全可行，效果顯著。因此，通過嚴密監測血壓和心率，提供心理和生理的護理，早期活動未發現有任何醫療風險，不僅可縮短住院時間，減少費用，且可以提高生活質量，改善遠期預后。但對心功能基礎差的老年病人，過早下床活動危險增加，應至少臥床1～2周。總之，早期活動應視具體情況并遵循循序漸進為原則。5.并發癥觀察及護理 AMI溶栓后易出現心律失常和出血，溶栓后4 h內發生率最高。因此溶栓后應持續心電監護，嚴密觀察各種心律失常及生命體征情況，以及早發現并發癥。出血是AMI患者溶栓治療最常見的并發癥，約20%溶栓患者有出血現象;70%的出血事件發生在血管穿刺部位，應用UK時出血概率為11%;顱內出血最為嚴重，發生率為1%～2%[13]。因此，溶栓后應密切觀察出血情況，隨時觀察有無皮膚黏膜出血、嘔血、便血、牙齦出血和注射部位淤血，注意患者意識、瞳孔的變化，警惕顱內出血、消化道出血的發生，溶栓后連續3天監測凝血功能、尿常規。再灌注心律失常(RA)是溶栓再通評價指標之一，其發生與心肌缺血時間、范圍及血管再通有關，一般出現在溶栓開始后30～60 min。林小芬等[14]觀察了55例AMI患者使用rtPA治療情況，結果冠脈再通率為83.63%，發生RA 40例，占再通患者的86.95%，多發生在0.5～2 h內，心律失常的類型多為單純室早，少數為短陣室速、室顫及房室傳導阻滯。因此，對心律失常應有充分的認識，在心電監護中及時發現心率、心律的變化，根據RA多發時間及不同心梗部位發生差異，密切觀察心電示波變化，有無室性期前收縮，室速Roni等表現，并及時將變化心電圖記錄下來，注明日期和時間，及時通知醫生采取措施，特別警惕心室顫動，高度房室傳導阻滯等發生，如出現立即應用利多卡因、654-2、阿托品、止痛藥及電復律、人工心臟起搏等緊急搶救。其他的不良反應有變態反應、低血壓、盡力衰竭等。因鏈激酶具有抗原性，體內若有鏈激酶抗體可中和鏈激酶，引起變態反應。李小珍[15]應用鏈激酶為AMI病人行靜脈溶栓前，常規給予地塞米松5 mg靜脈注射，未見變態反應的發生。另有文獻報道，國產rSK治療AMI患者的過敏反應的發生率為11.1%，表現為寒顫、發熱，尿激酶的過敏反應發生率則為6.7%，表現為皮疹，認為均由藥物的抗原性引起[2]。低血壓大多由心肌大面積梗死，心肌收縮力明顯降低，心輸出量減少所致，也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴張藥及合并出血等有關[16]。無論何種不良反應，只有嚴密的觀察病情變化，才能早發現、早治療。

綜上所述，靜脈溶栓作為我國目前治療AMI的重要方法之一，溶栓越早，效果越好，護士不僅要有過硬的技術操作本領外，還要有強烈時間觀念，把握溶栓“黃金時機”，爭分奪秒挽救更多生命。除了掌握溶栓的適應證及禁忌證外，溶栓過程中嚴密的觀察、精心的護理、細致的心電監護及防治并發癥是溶栓成功的關鍵。

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(收稿日期:2009-04-30 修回日期:2009-08-10)

(編輯:潘明志)