腹膜后闌尾炎的診治分析

[關(guān)鍵詞] 腹膜后闌尾炎;手術(shù)治療

文章編號(hào):1003-1383(2009)04-0458-02

中圖分類號(hào):R 656.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.046

腹膜后闌尾炎由于病變闌尾位于腹膜后，其癥狀和體征均不典型，臨床診斷困難。本文通過對(duì)我院1998年6月至2009年6月間23例腹膜后闌尾炎的臨床表現(xiàn)和手術(shù)資料進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)腹膜后闌尾炎的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

1.一般資料 本組23例患者，男15例，女8例，年齡15～57歲，平均35歲。發(fā)病到手術(shù)時(shí)間為2～96 h。住院時(shí)間6～12天，平均8天。急性單純性闌尾炎9例，化膿性闌尾炎6例，壞疽性闌尾炎5例，腹膜后闌尾膿腫3例。

2.臨床表現(xiàn) 病史中有右下腹痛伴腰部脹痛16例，單純右下腹痛5例，轉(zhuǎn)移性右下腹痛13例。伴惡心、嘔吐、食欲減退20例，尿頻尿急5例。均有右下腹固定壓痛，反跳痛、肌衛(wèi)明顯者5例，腰大肌征陽(yáng)性者21例，右下腰部叩擊痛9例。體溫37.8℃～39.4℃，其中15例>38.5℃。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC>15×109/L者15例、中性粒細(xì)胞>0.80者20例;尿常規(guī)紅細(xì)胞和白細(xì)胞+～++者5例;14例術(shù)前行B超檢查。

4.手術(shù)情況與結(jié)果 病人均于入院后2 h內(nèi)急診行闌尾切除術(shù)，麥?zhǔn)锨锌?6例，腹直肌旁切口4例，腹直肌切口3例，其中術(shù)中延長(zhǎng)切口12例。切開側(cè)腹膜再切除闌尾18例;推開腹膜囊，從外側(cè)到達(dá)腹膜后間隙再切除闌尾5例。術(shù)后放置引流管8例。闌尾全埋入后腹14例，部分埋入9例。手術(shù)均能完全切除闌尾，一期愈合，術(shù)中均未損傷鄰近臟器，術(shù)后無腹腔、盆腔膿腫的發(fā)生，全部患者痊愈出院。

討論

人體在第6周的胚胎，中腸遠(yuǎn)側(cè)支對(duì)系膜緣出現(xiàn)一個(gè)錐形盲囊，即盲腸和闌尾的原基。盲囊的尖端漸成長(zhǎng)為闌尾。在第10周，臍帶內(nèi)的中腸返回腹腔，并開始逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，至出生時(shí)共旋轉(zhuǎn)270°，原左下方的盲腸和闌尾旋轉(zhuǎn)到右髂部。如果中腸不旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)不全，則形成異位闌尾，如果闌尾位于壁層腹膜外，稱之腹膜后闌尾[1]。腹膜后闌尾炎臨床不常見，本組23例經(jīng)手術(shù)和病理檢查確診，占同期我院手術(shù)治療闌尾炎的4.3%(23/535)，與文獻(xiàn)[1]報(bào)告接近。由于腹膜后闌尾位置深在，且后腹膜對(duì)痛覺不敏感，所以腹前壁的體征不明顯，表現(xiàn)為右下腹較輕的臆痛，疼痛部位模糊，無明顯腹膜炎體征。檢查時(shí)可表現(xiàn)為右下腹深在壓痛，有時(shí)出現(xiàn)右側(cè)腰大肌壓痛，腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性。由于后腹膜間隙組織疏松，缺少網(wǎng)膜的包裹，感染易在腹膜后擴(kuò)散，腹膜吸收炎性滲液，炎癥全身反應(yīng)明顯，表現(xiàn)為白細(xì)胞、體溫升高。由于炎癥刺激腹膜后組織、輸尿管及直腸，故常有右側(cè)腰部疼痛，尿路刺激癥狀及排便次數(shù)增加，查尿時(shí)常出現(xiàn)較多紅細(xì)胞和(或)白細(xì)胞。對(duì)不典型病人，要綜合分析，結(jié)合臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)必須排除腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)炎、胃腸穿孔、盆腔炎、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病。

手術(shù)治療是腹膜后闌尾炎的主要治療手段。由于腹膜后闌尾缺乏漿膜，故并發(fā)炎癥時(shí)易穿孔，且炎癥不易局限，粘連比較嚴(yán)重，故手術(shù)操作困難。切口選擇方面，對(duì)于能明確闌尾位置的作腹部就近切口，否則選擇右腹直肌或腹直肌旁切口，便于術(shù)中作切口延長(zhǎng)。手術(shù)前盡可能行B超分析闌尾位置，有助于手術(shù)方法的選擇。在闌尾的尋找方面，如果沿結(jié)腸帶交匯處找不到或僅見部分闌尾;回盲部較固定且位于腹膜外處，而較常見位置找不到闌尾;腹腔炎性滲出較術(shù)前臨床征象要輕，盲腸周圍無炎性滲出或僅有少許，應(yīng)想到異位闌尾。此時(shí)應(yīng)果斷延長(zhǎng)切口，如盲腸在腹膜后，則打開后腹膜，可找到闌尾。

對(duì)術(shù)前確診的患者，可不必切開腹膜，只需推開腹膜囊，從外側(cè)到達(dá)腹膜后間隙，找到闌尾后予切除，這對(duì)已經(jīng)穿孔的腹膜后闌尾炎尤為重要，可使腹腔免受污染。術(shù)中確診為腹膜后闌尾炎時(shí)，如為完全腹膜后闌尾，可沿盲腸下緣弧形切開后腹膜，游離盲腸，找到闌尾后，逆行切除闌尾，后腹膜無需縫合;如為部分腹膜后闌尾，對(duì)根部已暴露并能游離者，可先切開后腹膜，鈍性分離闌尾，逆行切除，對(duì)闌尾遠(yuǎn)端分離者，可順行切除。當(dāng)闌尾與周圍器官粘連嚴(yán)重，分離困難，易分破或損傷周圍臟器，且滲血較多，術(shù)后并發(fā)癥多，甚至不能完成手術(shù)，筆者選擇黏膜下闌尾切除術(shù)[3]，即先找到闌尾根部，在其根部距盲腸1 cm處，縱行切開闌尾漿肌層直至黏膜層，闌尾黏膜層不切開，分離一圈后在距盲腸0.5 cm處結(jié)扎切斷闌尾黏膜，在盲腸上作荷包縫合，包埋殘端，然后拉緊切斷黏膜遠(yuǎn)端，環(huán)形分離，將闌尾黏膜層從漿膜層下全部分出，殘端的漿膜層如無活動(dòng)性出血可不處理。若闌尾根部壞疽或累及部分盲腸壁壞疽，闌尾潰爛、穿孔，分離后無法遺留殘端者，予闌尾全切除術(shù)，分離闌尾系膜后，在闌尾基底部切斷闌尾，于鉗下部作連續(xù)縫合封閉缺口，外加lember縫合;同時(shí)切除壞疽部分盲腸壁的漿膜層，間斷縫合盲腸壁，將闌尾系膜或脂肪垂加蓋于盲腸壁上，如盲腸壁水腫嚴(yán)重，可不作包埋，如未找到闌尾，不宜勉強(qiáng)分離粘連，放置引流管即可，但應(yīng)仔細(xì)尋找糞石。Hsieh[4]回顧性分析1995至2005年文獻(xiàn)報(bào)道的24例后，發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎穿孔導(dǎo)致的腹膜后膿腫病人的死亡率為16.7%(4/24)，所以我們對(duì)該型闌尾炎患者的處理更應(yīng)謹(jǐn)慎，術(shù)后髂窩內(nèi)常規(guī)放置硅膠管引流。經(jīng)以上方法處理后，所有23例患者無腹腔、盆腔膿腫的發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)效果均滿意，全部痊愈出院。近年來也有關(guān)于腹腔鏡在腹膜后闌尾炎治療的報(bào)道，但其技術(shù)要求較高，費(fèi)用大，基層醫(yī)院目前暫難以普及。

參考文獻(xiàn)

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[4]Hsieh CH，Wang YC，Yang HR et al.Retroperitoneal abscess resulting from perforated acute appendicitis: analysis of its management and outcome[J].Surg Today，2007，37(9):762.

(收稿日期:2009-07-10 修回日期:2009-08-08)

(編輯:梁明佩)