“說不清”與諾貝爾獎

蘇州市立醫(yī)院東區(qū)有一位消化科疾病專家任伯良，不但醫(yī)術精湛，知識淵博，而且醫(yī)德高尚，更有口皆碑。但是，對病人有關病情提出的一些具體問題，答復往往是“說不清”。這就難免使人們感到納悶一位專家級醫(yī)生怎么能使用這種不確定的語言呢?實際上，人類對疾病的認識水平，不能不受到時代的制約。而“說不清”正是對這種現(xiàn)代醫(yī)學歷史局限的通俗、深刻概括。比如痢特靈是一種治療痢疾的殺菌藥。按照傳統(tǒng)的經(jīng)典理論，由于人體胃液的主要成分是鹽酸，其濃度高達0.4％-0.5％。鹽酸又是一種強酸，可以將任何病菌迅速殺滅。而胃和十二指腸潰瘍病人的胃酸含量比正常人還高，更不具備病菌的生存條件，因而根本沒有痢特靈“用武之地”。但是，早在上世紀六七十年代，這位專家在縣城一所基層醫(yī)院擔任一般醫(yī)生時，痢特靈治胃病這一偏方就已廣為流傳，并且對相當一部分患者確有療效。其中的道理，他本人固然“欲說當年好困惑”，即使是醫(yī)學院中的一流教授、消化疾病權威同樣“說不清”。直到幾十年以后，一項偉大的發(fā)現(xiàn)才揭開了其中之謎。

澳國醫(yī)壇驚巨雷“幽門螺桿”露猙獰

1979年4月，澳大利亞珀斯皇家醫(yī)院42歲的研究人員沃倫，在一份胃炎病人的胃黏膜活體標本中，意外地發(fā)現(xiàn)一條奇怪的“藍線”。在高倍顯微鏡下，他看到了無數(shù)細菌緊粘著胃上皮。但他的許多同事都說“看不到”。沃倫氣惱之余，決定對切片進行染色處理，結果不但細菌清晰可見，而且數(shù)量更多。由于沃倫在其他許多胃潰瘍、胃炎病人的活體標本中，也發(fā)現(xiàn)了這種細菌，因此，他推測，這種細菌可能與胃潰瘍、胃炎有密切關系。但是，當時，廣大醫(yī)學界對沃倫的這種觀點普遍持懷疑態(tài)度。這是由于沃倫的發(fā)現(xiàn)，不但與胃酸使人體胃中細菌無法存活的傳統(tǒng)醫(yī)學理念相悖，而且要確認一種疾病是由某種微生物感染所引起，必須同時滿足國際公認的“柯赫法則”中的四個條件。沃倫僅僅滿足了第一個條件。

第二個條件是必須從病人身上分離并培養(yǎng)出這種病原體。這時一位年輕的同行——馬歇爾給予了沃倫全力支持。由于細菌的培養(yǎng)條件既復雜又嚴格，以氧氣的供應為例，就有“需氧”“微(低)氧”和“厭氧”之分，因而他們經(jīng)歷了多次失敗。直到1982年4月復活節(jié)前夕，按照慣例，休假4天，培養(yǎng)皿放在培養(yǎng)箱中多待了幾天，結果這種微氧細菌終于培養(yǎng)成功了。于是，1983年，沃倫和馬歇爾聯(lián)名以讀者來信的形式，將工作成果在英國著名的醫(yī)學刊物《柳葉刀》上發(fā)表。隨后，世界衛(wèi)生組織根據(jù)這種細菌的形態(tài)、生長特性、生化反應及其DNA排列，正式命名為幽門螺桿菌。但是，他們的正式論文，盡管措詞十分謹慎，僅僅認為胃潰瘍與這種新發(fā)現(xiàn)的病菌有關，開始仍被打入冷宮。直到1984年，在一位權威的支持下，才與廣大讀者見面。其原因是論文的主要依據(jù)用一種殺菌劑殺死了培養(yǎng)皿中的幽門螺桿菌，而這種殺菌劑早就證明對治療胃潰瘍有效。如果沃倫和馬歇爾的新發(fā)現(xiàn)，真是一聲震動澳國甚至全世界醫(yī)學界的巨雷，還必須找到直接證據(jù)。

吞病菌學者獻身 緝“元兇”志愿助陣

這個直接證據(jù)就是要滿足柯赫法則的第三個條件。換句話說，這種經(jīng)過培養(yǎng)的細菌應該使實驗動物引發(fā)同樣的疾病。但是，沃倫和馬歇爾雖經(jīng)多方努力，卻始終找不到一種合適的動物可以作為幽門螺桿菌的宿主。于是，馬歇爾瞞著家屬和沃倫，毅然決定將自己當“實驗動物”。他沒有胃炎，也沒有胃部其他不適。他讓其他醫(yī)生取出了一些胃的黏膜組織，以證明自己胃中沒有幽門螺桿菌。隨后，他吞下了含有幽門螺桿菌的培養(yǎng)液。馬歇爾開始出現(xiàn)胃痛、惡心和嘔吐等胃病癥狀。通過內(nèi)窺鏡撿查，馬歇爾不但已經(jīng)患上胃炎，而且在發(fā)炎處周圍充滿了幽門螺桿菌。在應用抗生素等藥物后，他的病很快就痊愈了。而另一位同樣吞服這種培養(yǎng)液的莫里斯醫(yī)生，恢復健康卻花了幾年的時間。

由于通過對馬歇爾和莫里斯胃組織的病理活檢，都發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌，因而他們的實驗不但已同時滿足了柯赫法則的第三個和第四個條件，或者說全部條件，而且這種獻身科學的大無畏精神更令人欽佩。但是，從科學研究程序的角度看，這種人體實驗仍有不足之處。首先，樣本太少——只有兩例。其次，也是更重要的，醫(yī)生把自身作為實驗對象，無法保證其公正性。于是，他們按照國際慣例，招募100名健康的志愿者進行臨床實驗，并于1988年完成。截止1992年，全世界至少進行了3次這種大規(guī)模臨床實驗。

破傳統(tǒng)病人福音 “說不清”非洲“怪異”

2005年，沃倫和馬歇爾榮獲諾貝爾生理學或醫(yī)學獎，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌及其在胃炎與消化性潰瘍疾病中所起的作用。獲獎的具體理由是：這項發(fā)現(xiàn)完全相左傳統(tǒng)的知識和教條。首先，研究表明，由于幽門螺桿菌代謝過程中產(chǎn)生的氨，在菌體周圍形成“氯云”保護層，因而可以抵抗胃酸的作用。這與“胃酸使細菌無法存活”的傳統(tǒng)觀點明顯“相左”。其次，按照傳統(tǒng)的觀點，消化性潰瘍主要由于病人精神負擔過重，以及不良飲食習慣，引起胃酸分泌過多，部分胃或十二指腸黏膜被“消化”而形成。而實際上，其禍根卻是幽門螺桿菌。至于慢性胃炎的病因，長期以來也是“說不清”的。而今天根據(jù)這兩位科學家的發(fā)現(xiàn)，完全可以用幽門螺桿菌的感染加以合理解釋。當然，在臨床實踐上這一重大發(fā)現(xiàn)，更突破了從上世紀初就開始形成的“無酸，無潰瘍”的百年傳統(tǒng)治療模式。例如用常規(guī)抗酸藥物治愈的消化性潰瘍，停藥后一年復發(fā)率高達60％：而目前采用的國際經(jīng)典三聯(lián)方案：羥氨芐青霉素+克拉霉素(兩種抗生素)+奧美拉唑(胃酸抑制分泌劑)，一年復發(fā)率降至10％以下。如果患者無幽門螺桿菌重復感染，在5年或更長時間內(nèi)潰瘍可不再復發(fā)。此外，還發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌與胃黏膜淋巴瘤(MALT)密切有關，不必立即手術，針對該病菌的治療已可使這種惡性腫瘤得到緩解。

痢特靈能治胃病，是因為殺滅了幽門螺桿菌。這個道理雖然今天已“說得清”了，但為什么只對部分病人有效呢?又“說不清”了。特別是非洲有一個國家，居民體內(nèi)幽門螺桿菌的檢出率高達80％，但胃癌發(fā)病率卻特別低。而在世界上許多地區(qū)，大多數(shù)胃癌患者都對這種病菌呈陽性檢測反應。這個醫(yī)學界的“非洲之謎”就更“說不清”了。所以，馬歇爾2006年來華講學時說，一個合格的醫(yī)生，應該以“說不清”為動力，不斷地質(zhì)疑、探索和創(chuàng)新，去發(fā)現(xiàn)自己的答案。必要時甚至為了造福病人，不惜以犧牲自身的健康為代價，無愧于“白衣天使”的崇高稱號!