介入治療在急性大咯血中的應(yīng)用分析

[摘要] 目的 探討介入治療在大咯血治療中的臨床應(yīng)用價值。方法 對34例各種原因引起的大咯血患者行選擇性支氣管動脈造影和栓塞術(shù)，隨訪6～18個月，并進行療效分析。結(jié)果 34例患者插管栓塞成功，即刻止血27例(79.4%)，出血明顯減少7例(20.6%)，總有效率100%，無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血是一項具有安全、有效、微創(chuàng)及并發(fā)癥少等優(yōu)點的成熟技術(shù)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 大咯血;介入治療;支氣管動脈栓塞術(shù)

[中圖分類號] R441.7 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-73-02

急性大咯血是內(nèi)科常見的急癥之一，患者常死于窒息和休克。大咯血是指日出血量在500～2000mL，或每次出血量在300mL以上的內(nèi)科急癥[1]。內(nèi)科保守治療效果有時欠佳，且病死率較高，而外科手術(shù)治療不僅創(chuàng)傷大，且死亡率亦高。如今隨著介入放射學(xué)的不斷發(fā)展前進，選擇性支氣管動脈造影(Bronchial arterio-graphy，BAG)和支氣管動脈栓塞術(shù)(Bronchial arterio embolization，BAE)的興起，為治療大咯血提供了新的有效的治療方法，并廣泛用于臨床，收到了滿意的療效，也大大減少了病人的病死率。現(xiàn)將我院從2002年11月～2008年12月應(yīng)用介入技術(shù)(BAE)治療34例急性大咯血的情況報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例34例，男26例，女8例;年齡27～72歲，平均49歲;發(fā)病原因，支氣管擴張19例，肺結(jié)核8例，肺癌6例，肺動靜脈畸形1例。患者癥狀均表現(xiàn)為急性大咯血，24h咯血量300～2200mL(其中500mL以上者16例)。所有患者術(shù)前均曾行內(nèi)科保守治療，無效或療效不佳后行支氣管動脈栓塞術(shù)(BAE)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備每例患者術(shù)前均行胸部正側(cè)位片或CT檢查，其中12例患者術(shù)前曾行支氣管鏡檢查，以明確病變性質(zhì)或出血部位。血常規(guī)、出凝血時間檢查以了解患者的凝血及出血情況。同時，術(shù)前盡量補充血容量，減少患者手術(shù)的危險。雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮、碘過敏試驗、與患者家屬簽署知情同意書等。

1.2.2手術(shù)方法患者取平臥位，采用seldinger穿刺法穿刺股動脈成功后，送入5F cobra 導(dǎo)管或sp同軸微導(dǎo)管，于胸4～7椎體間尋找支氣管動脈開口，并結(jié)合病變部位行相應(yīng)肋間動脈、鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)動脈、膈動脈造影，詳細觀察供血動脈的走形、分布及病變情況等。超選擇插管成功后(導(dǎo)管頭端應(yīng)深入支氣管動脈1～2cm)用1mm×1mm的明膠海綿顆粒栓塞，最后用明膠海綿條栓塞。6例肺癌患者同時行局部化療藥物灌注術(shù)。當供血動脈血流變緩慢或停止時，立即停止注射，再次行支氣管動脈造影證實栓塞成功為止。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后給予抗生素治療2～3d，對原有病因給予相關(guān)治療。對于出現(xiàn)胸痛、胸悶等栓塞綜合征表現(xiàn)者，可給予高流量吸氧及相應(yīng)對癥處理。

2結(jié)果

2.1療效評定標準

療效隨訪6～18個月，療效標準包括:治愈:24h內(nèi)活動性出血停止，隨訪半年以上無復(fù)發(fā);顯效:咯血次數(shù)明顯減少，僅痰中帶血;有效:咯血次數(shù)減少，最大咯血量較治療前減少50%以上;無效:未達上述標準[2]。

2.2療效

病變位于單側(cè)22例，位于雙側(cè)12例;共行血管造影73支，左支氣管動脈26支，右支氣管動脈29支，肋間動脈13支，膈動脈3支，胸廓內(nèi)動脈1支，鎖骨下動脈1支。34例患者共行45次支氣管動脈栓塞，即刻止血27例(79.4%)，出血明顯減少7例 (20.6%)，總有效率100%。所有患者術(shù)后隨訪均超過2個月，此期間內(nèi)未見復(fù)發(fā)者，其中33例隨訪超過18個月，1例患者于3個月后死亡(肺癌患者，死于非咯血性原因)。

2.3并發(fā)癥

34例患者均有不同程度的刺激性咳嗽、發(fā)熱、胸悶及胸痛等臨床癥狀，經(jīng)對癥治療后癥狀均于3～5d消失，2例患者有胸背部疼痛，經(jīng)對癥處理后1周內(nèi)臨床癥狀消失。1例患者咳嗽較為劇烈，咳出陳舊性血痰，體溫最高達39.6℃，經(jīng)積極對癥治療1周后癥狀明顯緩解，咯血未見復(fù)發(fā)，所有患者均無脊髓損傷發(fā)生。

3討論

3.1咯血的原因和機制

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口排出。呼吸系統(tǒng)疾病是最常見的原因，主要包括支氣管擴張、結(jié)核、肺霉菌病、惡性腫瘤、慢性支氣管炎、先天性疾病等[3]。臨床遇到的急性大咯血主要是支氣管擴張和肺結(jié)核引起的，而肺癌通常只有少量咯血或痰血，較少引起大咯血。眾多疾病引起咯血機制各不相同，但大致可分為三類:①各種急、慢性炎癥侵蝕穿行于其中的動脈管壁，炎癥病灶中的肺動脈常常閉塞，而支氣管動脈往往擴張后破裂，易引起咯血;②各種病灶壞死形成空洞，周圍的動脈管壁薄弱形成假性動脈瘤，在劇烈咳嗽或改變體位時易破裂出血。③肺循環(huán)高壓，如二尖瓣狹窄致肺靜脈淤血以及各種先天性血管發(fā)育異常如肺動靜脈畸形等。

3.2支氣管動脈造影表現(xiàn)

直接征象主要包括:肺實質(zhì)內(nèi)有造影劑滲出形成的片狀或斑點狀出血灶;支氣管動脈顯影時同側(cè)、同葉的支氣管腔內(nèi)有造影劑涂抹;空洞內(nèi)有造影劑滯留[2]。本組34例中8例出現(xiàn)直接征象(支氣管擴張4例，肺結(jié)核4例)。間接征象主要有:供血動脈增粗，肺實質(zhì)內(nèi)血管異常增多呈團狀，網(wǎng)狀或叢狀迂曲，支氣管動脈瘤樣擴張等。

3.3支氣管動脈栓塞術(shù)的急性咯血的理論基礎(chǔ)

在選擇性BAG的基礎(chǔ)上，1974年法國學(xué)者Remy報道了BAE治療咯血的新技術(shù)，獲得了非常滿意的臨床效果[3]。1984年顧正明等首先在國內(nèi)開展此項技術(shù)，并在全國迅速推廣應(yīng)用開來，目前BAE廣泛應(yīng)用于各種病因所致的大咯血的治療，是搶救大咯血的一種積極有效的治療手段。

由于肺組織是由支氣管動脈和肺動脈雙重供血，所以在出血的靶動脈栓塞后，不會造成肺組織的缺血壞死。雖然肺動脈參與肺組織的供血，但很少成為大咯血的原因，而支氣管動脈供血的比例較大，大多數(shù)咯血均源于支氣管動脈。而由于支氣管動脈又是體循環(huán)分支，壓力高是肺動脈壓的6倍，所以破裂出血速度快，出血量多，死亡率高。另外，炎癥病灶中的肺動脈常閉塞，而支氣管動脈往往擴張，擴張的支氣管動脈較易插管，栓塞療效顯著，這就為BAE搶救大咯血是一種有效的治療手段提供了一個充分的理論依據(jù)。

3.4栓塞劑的選擇

常用栓塞劑有明膠海綿、PVA顆粒、真絲線段、不銹鋼圈、海藻酸鈉微球等。明膠海綿是一種無毒、無抗原性的蛋白膠類物質(zhì)，價格低廉、制作方便、安全有效、有良好的可壓縮性和遇水再膨脹的優(yōu)點，屬于中期栓塞劑。

臨床研究表明，明膠海綿栓塞機制除了機械性栓塞外，其海綿狀栓架內(nèi)可被紅細胞填塞，在血管內(nèi)引起血小板凝集和纖維蛋白原沉積，很快形成血栓，加之明膠海綿引起血管痙攣，也促使血栓形成，起到血管栓塞的作用[4]。有報道明膠海綿作為栓塞劑有較高的復(fù)發(fā)率，筆者認為對末梢血管的栓塞效果與明膠海綿的顆粒大小及到達末梢的明膠海綿顆粒數(shù)量多少有關(guān)，當顆粒較小，同時到達血管末梢的顆粒足夠多，則血管栓塞徹底，側(cè)支循環(huán)形成概率明顯減少。本組病例均采用明膠海綿顆粒栓塞末梢血管充分后，再用明膠海綿條栓塞較大血管，并無復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)，所以明膠海綿作為栓塞劑是比較方便合適且安全有效的。

3.5并發(fā)癥與安全性探討

除動脈插管所致常見并發(fā)癥和異位栓塞外，部分病人可有低熱、肋間疼痛、胸骨后燒灼感及吞咽困難等，主要由于肋間動脈及縱隔血管缺血所致，一般不需特殊處理，吞咽困難者應(yīng)進流質(zhì)飲食。

較嚴重的并發(fā)癥是脊髓損傷，據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率約為2%～3%[5]，出現(xiàn)原因有:①脊髓動脈與支氣管動脈共干，栓塞時栓塞劑誤栓所致;②高濃度造影劑對脊髓損失;③粗暴操作損傷。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生可能，對于大咯血介入栓塞治療的要求有:①技術(shù)熟練、迅速，切忌動作粗暴;②若有脊髓動脈與支氣管動脈共干，栓塞時應(yīng)避開脊髓動脈，必要時應(yīng)該使用同軸微導(dǎo)管，栓塞時微導(dǎo)管的使用應(yīng)作為常規(guī);③造影劑應(yīng)該用非離子型造影劑，并稀釋降低濃度使用，且盡量減少用量。

本組病例患者均有不同程度的刺激性咳嗽、發(fā)熱、胸悶及胸痛等臨床癥狀，經(jīng)對癥治療后消失，無一例嚴重并發(fā)癥發(fā)生。因此，只要我們規(guī)范操作，超選擇插管及同軸微導(dǎo)管的應(yīng)用，使用低濃度、非離子型造影劑，上述嚴重并發(fā)癥是可以避免的。

總之，BAE治療大咯血是一種安全、高效、操作簡便、損傷小、恢復(fù)快的治療方法，具有廣泛的臨床應(yīng)用價值。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-03-21)