７８例多囊卵巢綜合征患者不同促卵排卵方案的療效分析

[摘要] 目的 探討多囊卵巢綜合征患者不同促排卵方案的療效。方法 選擇2007年1月1日～2008年10月30日在臨沂市婦幼保健院生殖中心門診就診的78例多囊卵巢綜合征患者，把78例患者隨機分為三組:氯米芬(CC)組，尿促素(HMG)組，來曲唑(LZ)組。所有患者均于月經第5天或黃體酮撤退性出血的第5天，擬行促排卵治療并指導同房。觀察三組患者的排卵率及周期妊娠率。結果 三組的排卵率無顯著性差異(P>0.05);周期妊娠率:來曲組與HMG組均高于CC組(P<0.01)，來曲唑組與HMG組周期妊娠率無顯著性差異(P>0.05)，子宮內膜厚度LZ組厚于CC組，但中、重卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生率來曲唑組低于HMG組。結論 來曲唑用于多囊卵巢綜合征的不孕癥婦女，具有良好的排卵率及妊娠率，又能減少卵巢過度刺激綜合征發生的風險。

[關鍵詞] 多囊卵巢綜合征;不同促排卵方案;療效

[中圖分類號] R711.75 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-32-03

Effects of Different Ovulation-inducing Treatments in Ininfertile Women with Polycystic Ovary Syndrome

WU Chuanye

Maternity and Child Care Hopsital of Linyi City，Shandong 276001，China

[Abstract] Objective To investigate the effects of different ovulation-inducing treatments in ininfertile women with polycystic ovary syndrome(PCOS). Methods Seventy -eight cases of PCOS were analyzed in our hospital from Jan.2000 to Jan. 2006，and they were divided into three groups:CC group，HMG group and LZ group. Ovulation was induced by using 50mg/day CC administered daily from the fifth day of the mentrual cycle or 75 IU /day HMG or 5mg/day LZ. From the tenth day，Ultrasound was performed to monitor follicle development.When the diameter of the biggest follicle reached ≥18mm，10 000IU HCG was injected to trigger ovulation，and ovulation rate and pregnancy rate were observed. Results There was no significant difference in the ovulation rate of three groups(P>0.05). The pregnancy rate was higher in HMG group and LZ group than that in CC group(P<0.01). There was no significant difference in the pregnancy rate between LZ and HMG groups(P>0.05). The thickness of endometrium in the LZ group was much thicker than that in CC group(P<0.01). The OHSS incidence of LZ group was lower than that in CC group. Conclusion Letrozole can obtain good ovulation rate and pregnancy rate in PCOS infertile women，with less danger in OHSS.

[Key Words] Polycystic ovary syndrome;Different ovulation-inducing treatments;Curative effect

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種發病多因性，臨床表現呈多態性的內分泌綜合征，以雄激素過多和持續性無排卵為臨床主要特征，臨床表現為月經稀發或閉經、不孕、肥胖、多毛、痤瘡，血清學改變主要為高雄激素血癥，可伴有胰島素抵抗，是導致生育期婦女月經紊亂最常見的原因之一。診斷標準按2003年歐洲人類生殖與胚胎學會(ESHER)和美國生殖醫學會(ASRM)在鹿特丹會議上的PCOS診斷標準[1]，并排除其他雄激素過多或相關疾病。育齡婦女中PCOS的患病率為5%～10%(Legro，1999)，婦科內分泌臨床上約占20%～60%，無排卵不育癥婦女中約占60%月經稀發或閉經輔助生育技術助孕的病人中約占40%。本研究對78例多囊卵巢綜合征患者不同促排卵方案的療效分析，找出比較可行的治療方案。

1資料與方法

1.1研究對象

研究組為2007年1月1日～2008年10月30日在我院生殖中心門診就診的無排卵的多囊卵巢綜合征患者78例，診斷標準(鹿特丹會議2003):(1)排卵稀發或無排卵;(2)高雄激素血癥的生化指標及臨床表現;(3)多囊卵巢，三項中的兩項即可診斷為PCOS，并排除其他病因。患者年齡22～35歲，平均年齡為26.5歲，不孕年限1～8年，平均3.2年，月經稀發63例，繼發閉經15例，所有患者均排除男方因素及女方輸卵管、子宮、免疫等因素，只有PCOS方面的因素。

1.2方法

1.2.1CC組于月經第5天或黃體酮撤退性出血的第5天，口服CC 100mg/d×5d，月經第13天監測卵泡發育情況，進行宮頸粘液評分及監測尿LH峰，當優勢卵泡直徑達到≥18mm時，肌注絨毛膜促性腺激素(HCG)10000IU，囑患者于注射后24～48h過性生活，所有患者均于HCG注射后48～72h B超檢測排卵情況，若注射96h仍未排卵，且基礎體溫升高，則診斷為黃素化卵泡不破裂綜合征(LUFS)。

1.2.2HMG組于月經或黃體酮撤退性出血的第5天，肌注HMG 75IU/d×5d，B超觀察卵泡的大小，根據卵泡發育情況，決定再應用HMG的用量。當B超檢測優勢卵泡大小為≥18mm時，尿LH為陽性或弱陽性時，肌注HCG 10000IU，囑患者于注射后24～48h過性生活，所有患者均于HCG注射后48～72h B超監測排卵情況。

1.2.3來曲唑組于月經周期的第5天或黃體酮撤退性出血的第5天，每日口服來曲唑(Letrozole，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產)5mg，監測卵泡發育，當最大卵泡的平均直徑≥18mm時，肌注HCG 10000IU誘發排卵。

1.3妊娠判定

基礎體溫高溫相≥18d，進行尿妊娠試驗，陽性者判定為生化妊娠。HCG注射后4周B超見宮內孕囊及原始心管搏動者為臨床妊娠。

1.4統計學處理

數據使用卡方檢驗分析。

2結果

氯米芬組共30例，完成72個促排卵周期，其中54個周期有排卵，13個周期在月經第18天仍未出現優勢卵泡而放棄監測，5個周期出現卵泡黃素化未破裂，因此排卵率為75%，其中9例妊娠，周期妊娠率12.5%。HMG組(23例)完成45個促排卵周期，其中36個周期有排卵，因此排卵率為80%，本研究組曾有5位患者出現中度卵巢過度刺激，其中1例患者出現卵巢扭轉(圖1，2)，3個周期出現卵泡黃素化未破裂，14例妊娠，周期妊娠率31.2%。來曲唑組共25例，完成52個促排卵周期，其中44個周期有排卵，因此排卵率為84.6%，其中17例妊娠，周期妊娠率32.7%。比較三組的排卵率無顯著性差異(P>0.05);子宮內膜厚度:來曲組與HMG組均高于CC組(P<0.01);周期妊娠率:來曲組與HMG組均高于CC組(P<0.01)，來曲唑組與HMG組周期妊娠率無顯著性差異(P>0.05);但中、重卵巢過度刺激綜合征發生率來曲唑組低于HMG組。來曲唑用于治療多囊卵巢綜合征患者是比較可行的治療方案。見表1。

3討論

目前，PCOS的發病機制尚不清楚，有關研究資料多來源于動物實驗，多數研究認為:PCOS是代謝與內分泌紊亂的疾病，涉及內分泌、代謝、遺傳、免疫等諸多因素。目前，關注的焦點是:胰島素抵抗和高胰島素血癥與發病有密切關系，其中高胰島素血癥與高雄激素存在微妙關系，高雄激素是PCOS的最具有特征表現[2]，本研究78例患者均有排卵功能障礙，臨床上表現為月經稀發或閉經，高雄激素血癥或高雄激素癥狀，其中有一部分患者表現為空腹血糖和空腹胰島素升高，所有患者卵巢均為多囊改變。對于這些患者既往多采用氯米芬或絕經期婦女的尿促性腺激素(HMG)促排卵治療，但氯米芬具有外周抗雌激素作用，影響了妊娠率;而HMG容易導致多個卵泡發育，使多胎妊娠的風險及卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的風險增加。芳香化酶抑制劑可通過抑制芳香化酶的作用，阻斷雄激素，如雄烯二酮(A)和睪酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)的轉換，使體內雌激素降低，阻斷其對下丘腦和垂體的負反饋作用，使垂體促性腺激素分泌增加，從而促進卵泡的發育[3]。來曲唑是最常用的芳香化酶抑制劑，其半衰期短(48h)，不占據雌激素受體，因此，多誘導單個卵泡發育，且沒有外周抗雌激素的作用。

CC促排卵的機制:CC能與內源性雌激素競爭結合雌激素受體，可能是通過競爭性結合下丘腦細胞內的雌激素受體，抑制補充雌激素受體而使靶細胞對雌激素不敏感，從而解除了雌激素對下丘腦的負反饋作用，下丘腦反應性釋放GnRH，進而使垂體釋放FSH、LH。FSH促使卵泡發育成熟，停藥5d后LH達峰值，同時雌二醇水平劇增引起正反饋作用，促成中樞釋放大量GnRH，垂體釋放LH和FSH峰，通過雌激素的扳機作用，誘發排卵。來曲唑組子宮內膜的厚度與自然周期沒有差異[4]，表明來曲唑不抑制子宮內膜的發育，而氯米芬有抗雌激素的作用，影響了子宮內膜的發育，所以，來曲唑組子宮內膜的厚度明顯厚于氯米芬組(P<0.01)，也與文獻報道的相符[5]。分析由于CC具有抗雌激素作用，可降低子宮內膜對胚胎的接受性，減少宮頸粘液分泌，雖然排卵率75%，但受孕率較低(12.5%)。

來曲唑對卵泡發育的影響:來曲唑是一種高選擇性、非類固醇的第三代芳香化酶抑制劑，它競爭性結合于細胞色素P450芳香化酶上，減少雄激素向雌激素的轉化，從而減少雌激素的生物合成，使血清雌激素水平下降，通過負反饋作用使垂體分泌FSH增多，從而達到促排卵的目的[3]。但是，隨著FSH的釋放，卵泡發育，使雌激素上升，后者負反饋抑制FSH，又由于來曲唑的半衰期(48h)較短，不會使FSH持續上升而導致多個優勢卵泡的發育。我們的研究也符合這一點，來曲唑組沒有卵巢過度刺激綜合征患者的發生。

HMG從絕經婦女尿中提練出來的促性腺激素，每支(HMG)含FSH及LH各75IU，在PCOS患者誘導排卵中，小劑量達不到卵泡啟動的閾值，劑量稍大易使多個卵泡啟動，難于募集有優勢卵泡，易發生卵巢過度刺激綜合征，且促排卵周期費用較高。

來曲唑用于多囊卵巢綜合征的不孕癥婦女，具有良好的排卵率及妊娠率，又能減少卵巢過度刺激綜合征發生的風險。

[參考文獻]

[1] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome[J]. Fertil Steril，2004，81:19 -25.

[2] 莊廣倫. 多囊卵巢綜合征的助孕策略[J]. 中華婦產科雜志， 2003， 38:484-485.

[3] 邵敬於. 人類誘發排卵[M]. 上海:復旦大學出版社，2006:246.

[4] Cortinez A，De Carvalho I，Vantman D，et al. Hormonal profile and endometrial morphology in letrozole-controlled ovarian hyperstimulation in ovulatory infertile patients[J]. Fertil Steril，2005，83:110-115.

[5] Mitwally MF，Casper RF. Use of an aromatase inhibitor for induction of ovulation in patients with an inadequate response to clomiphene citrate[J]. Fertile Steril，2001，75(20):305-309.

(收稿日期:2009-03-27)