法洛四聯(lián)癥根治術(shù)的麻醉體會(huì)

[摘要] 法洛四聯(lián)癥(TOF)是一種最為常見的紫紺型復(fù)雜型先天性心臟病，麻醉操作和管理困難，本文為探討如何進(jìn)行麻醉處理，其關(guān)鍵在于手術(shù)矯形前避免致命的低氧血癥的發(fā)生，畸形矯正后，支持右心功能和降低肺血管阻力。結(jié)果3例因術(shù)后低心排死亡，其余康復(fù)出院。我們所采取的措施是行之有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 法洛四聯(lián)癥;低氧血癥;右心功能

[中圖分類號(hào)] R541.1 [中圖分類號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-200-02

法洛四聯(lián)癥(TOF)是一種最為常見的紫紺型復(fù)雜型先天性心臟病(CHD)，約占CHD的12%~14%。包括肺動(dòng)脈瓣或瓣下(右室流出道)狹窄，室間隔缺損，右心室肥厚和主動(dòng)脈“騎跨”。這種手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，生理干擾大，又多為嬰幼兒，甚至新生兒，麻醉操作和管理困難。現(xiàn)將我院2002年1月~2005年12月120例TOF根治術(shù)的麻醉處理報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1臨床資料

本組男78例，女42例。年齡20d~20歲，體重2.5~56kg，Hb100~260g/L，PaO223~72mmHg，SaO265%~88%，均有不同程度的發(fā)紺，年長(zhǎng)者合并杵狀指(趾)，蹲踞現(xiàn)象和陣發(fā)性呼吸困難。32例合并房間隔缺損，20例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，8例同時(shí)合并房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

1.2方法

1.2.1術(shù)前禁食時(shí)間嬰幼兒4~6h，禁水2h，成人禁食8h。術(shù)前1h肌注東莨菪堿0.006mg/kg，嗎啡0.2mg/kg，6個(gè)月以下嬰幼兒不用嗎啡及東莨菪堿，只肌注阿托品0.1mg。進(jìn)入手術(shù)室后立即面罩吸入純氧，安置心電、血氧飽和度及自動(dòng)血壓計(jì)，監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度及血壓。開放1條外周靜脈，成人在局麻下、小兒給予氯胺酮2~3mg/kg緩慢靜脈注射后行左橈動(dòng)脈穿刺置管，連接壓力傳感器，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。清醒病人靜注咪唑安定0.05~0.2mg/kg或安定0.1~0.2mg/kg，依托咪酯0.2~0.4mg/kg，全部病人給予哌庫(kù)溴銨0.1mg/kg，芬太尼5~10μg/kg，2~3min后氣管插管，小兒經(jīng)鼻插管，成人經(jīng)口插管。如出現(xiàn)心率過緩，給予山莨菪堿1~5mg。吸入氧濃度50%~100%，適度過度通氣。右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。做動(dòng)脈血?dú)夥治觯皶r(shí)糾正酸堿及離子紊亂，選用平衡鹽液靜脈滴注。麻醉維持選擇芬太尼30~50μg/kg)，異丙酚2~6mg/(kg·h)或輔以低濃度吸入麻醉藥。畸形矯正后給予多巴胺2~10μg/(kg·min)和多巴酚丁胺5~15μg/(kg·min)，重癥病人加用腎上腺素10~ 100ng/(kg·min)或米力農(nóng)0.5μg/(kg·min)。

1.2.2體外循環(huán)采用全身降溫至22~27℃，低流量灌注，減少血細(xì)胞破壞。體外循環(huán)時(shí)間70~220min，阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間45~130min。心肌保護(hù)方法:主動(dòng)脈根部灌注托馬液，首次10~15mL/kg，以后間隔20~30min按10mL/kg追加1次。心臟表面澆冷鹽水，底部墊紗布。停機(jī)后小兒一律改良超濾，保持紅細(xì)胞壓積在35%左右。

2結(jié)果

本組患者112例自動(dòng)復(fù)律，8例電擊復(fù)律，3例患者因術(shù)后低心排綜合征死亡，其余順利康復(fù)出院。

3討論

TOF根治術(shù)的麻醉處理關(guān)鍵在于避免致命的低氧血癥的發(fā)生。右向左分流量隨右心室流出道梗阻程度和體循環(huán)阻力而變化，全身血管舒張和漏斗部肌肉痙攣將加劇右向左分流，導(dǎo)致致命的低氧血癥。麻醉處理應(yīng)注意下列問題。

3.1盡量在安全范圍內(nèi)縮短術(shù)前禁食水時(shí)間

嬰幼兒術(shù)前4h喝奶，2h喝清水或淡糖水，不會(huì)增加麻醉誘導(dǎo)時(shí)返流的發(fā)生率，并能降低胃液pH值[1]，可避免因禁食時(shí)間過長(zhǎng)引起的血容量不足及因饑餓哭鬧引起的低氧血癥的發(fā)生[2]。

3.2麻醉中應(yīng)特別注意維持體循環(huán)阻力、前負(fù)荷和心率

避免選用明顯抑制循環(huán)系統(tǒng)的靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥，氯胺酮能增加全身血管阻力來維持肺血流量，在維持通氣和給氧的條件下，并不能引起肺血管阻力增高而減少肺血流[3]。芬太尼無心肌抑制、血壓下降等副作用，可以減慢心率，降低兒茶酚胺水平，預(yù)防漏斗部痙攣，即使大劑量(50~70μg/kg)對(duì)TOF患兒也是安全的。開放靜脈通路后保證足夠的循環(huán)血量，液體以晶體為主，維持中心靜脈壓5~8cmH2O。

3.3麻醉中注意降低肺血管阻力，改善缺氧酸中毒

低氧、高碳酸血癥、酸中毒、過度膨肺、肺不張、低溫、交感神經(jīng)興奮、高血細(xì)胞比積，都可引起肺血管阻力增高，肺血流減少，紫紺加重。患者入手術(shù)室后即面罩吸純氧，術(shù)中保持氣道通暢，吸較高濃度氧，過度通氣，注意保溫，維持適當(dāng)麻醉深度，防止麻醉偏淺引起交感神經(jīng)興奮或麻醉過深抑制心肌。

3.4麻醉中應(yīng)注意有無出現(xiàn)缺氧危象

如出現(xiàn)缺氧危象，術(shù)前可置膝胸位或壓迫腹主動(dòng)脈來提高體循環(huán)阻力;血壓正常可用艾司洛爾0.2~0.5mg/kg，減慢心率緩解漏斗部痙攣;血壓下降的病人可靜注新福林(0.5~1μg/kg)用以提高體循環(huán)阻力。開胸后可囑外科醫(yī)生用阻斷鉗輕夾主動(dòng)脈，同樣可以提高體循環(huán)阻力，減少右向左分流。

3.5畸形矯正后，支持右心功能和降低肺血管阻力為治療原則

心臟復(fù)跳后，根據(jù)情況給予多巴胺2~10μg/(kg·min)和多巴酚丁胺5~15μg/(kg·min);過度通氣，防止肺部并發(fā)癥。磷酸二酯酶抑制劑(如米力農(nóng))，具有增強(qiáng)心肌收縮力和舒張血管的作用，降低心臟前后負(fù)荷，適于術(shù)后低心排的短程治療。

[參考資料]

[1] 熊利澤. 術(shù)前禁食的新觀點(diǎn)[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué):麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)，1992，13(3):181-184.

[2] 石美鑫，熊汝成. 實(shí)用外科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:1467 -1482.

[3] 胡小琴. 心血管麻醉及體外循環(huán)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:652-655.

(收稿日期:2009-02-18)