出血性腦梗死臨床特征及診治分析

[摘要] 目的 探討出血性腦梗死患者的臨床特點及其臨床診治。方法 回顧分析31例出血性腦梗死病人的臨床診治資料。結果 本組31例HI患者經頭顱CT或MRI證實，經治療后基本痊愈6例，顯著進步13例，進步10例，2例因肺部感染、心衰、腎衰等并發癥或多器官功能衰竭死亡。結論 腦梗死發生出血轉化后，嚴重影響病人的預后，及時診斷和治療出血性腦梗死至關重要。

[關鍵詞] 出血性腦梗死;CT;MRI

[中圖分類號] R743.3 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-30-03

Clinical Features of Hemorrhagic Cerebral Infarction and Its Diagnosis and Treatment

LU Yongmei

Internal Medicine，the Hospital of University of Technology of Henan Province，Jiaozuo，Henan 454150，China

[Abstract] Objective To investigate clinical features of hemorrhagic cerebral infarction(HCI) and its diagnosis and treatment. Methods Retrospective analysis was made of the data of clinical diagnosis and treatment of 31 cases of HCI. Results Thirty-one cases of HCI were confirmed by using head CT or MRI and after treatment，6 cases were recovered，13 cases were significantly improved，10 cases were improved and 2 cases died from such complications as a lung infection，heart failure，renal failure，etc. or multiple organ functional failure. Conclusion Hemorrhagic transformation of cerebral infarction may seriously impact on prognosis，and therefore，prompt diagnosis and treatment of HCI is essential.

[Key Words] Hemorrhagic cerebral infarction;CT;MRI

出血性腦梗死(hemorrhagic infarction，HI)是指腦梗死后梗死區血液再灌注而發生的繼發性出血[1]，是影響患者生存和致殘的嚴重并發癥。隨著CT和MRI的廣泛應用，HI的臨床診斷率大大提高，加上近年來抗凝劑、溶栓劑在急性缺血性卒中患者中的應用，使腦梗死后再出血的風險增加。現將我院2000年5月～2008年8月收治的31例HI患者的臨床資料報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

我院2000年5月~2008年8月收治736例腦梗死患者，其中HI 31例，發病率為4.2%。所有患者符合1995年全國腦血管學術會議診斷標準[2]，并經神經影像學檢查(頭顱CT或MRI證實)。31例HI中，男19例，女12例，年齡50～83歲，平均63.2歲。其中有高血壓病史20例，糖尿病8例，風濕性心臟病房顫4例，高血脂癥4例，冠心病伴房顫3例。

1.2臨床表現

本組31例HI均發生腦梗死，急性起病22例，亞急性起病9例。表現為頭痛、偏癱25例;偏身感覺障礙19例;眩暈、嘔吐7例;偏盲8例;共濟失調4例;伴不同程度的意識障礙11例。發生出血性腦梗死時原有癥狀加重或出現新的癥狀、體征者23例，常規復查CT發現者8例，從腦梗死發病至發生出血性轉化時間為:<7d 7例，7～14d 19例，15～21d 5例。

1.3CT及MRI檢查

本組31例HI患者均先后進行2次或2次以上頭顱CT或MRI檢查，均有大面積或多發性腦梗死，其中大腦中動脈供血區梗死者18例，大腦前動脈供血區4例，小腦半球3例，多發性腦梗死6例。CT表現為原有低密度灶內混雜有不均勻不規則斑片或點狀出血者24例，單一血腫者7例，其中血腫超過梗死面積30%者3例，25例出血灶周圍有不同程度水腫，部分有占位效應。急性期MRI表現為長T1、長T2信號中夾雜短T1、長T2信號或表現為長短混雜信號，因病程不同MRI表現也不同。

1.4治療方法

全部病例在確診HI后均立即停止溶栓、抗凝、抗血小板聚集治療，停止應用擴容劑、擴張血管藥物，有顱內高壓者進行脫水降顱內壓治療。根據病情應用20%甘露醇、白蛋白、β-七葉皂甙鈉等，同時給予腦細胞活化劑靜脈輸注，并輔以補充維生素、補液等治療。所有病人均做心電監護及肝腎功能、血糖、電解質等的測定。

2結果

根據1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的療效評定標準:基本治愈:功能缺損評分標準減少91%~100%，病殘程度為0級;顯著進步:功能缺損評分減少46%~89%，病殘程度為0級;進步:功能缺損評分標準減少18%~45%。本組31例HI患者中，基本痊愈6例，顯著進步13例，進步10例，2例因肺部感染、心衰、腎衰等并發癥或多器官功能衰竭死亡。

3討論

3.1HI發病機制

國外報道HI發病率15%～43%，國內3%～5%[2]。本組HI發病率占同期腦梗死的4.2%。發病時間從梗死后6h～60d不等，常發生于病后1周至數周。本組資料顯示:從腦梗死發病至發生出血性轉化時間為:<7d 7例，7～14d 19例，15～21d 5例。研究報道[3]，HI的發生與以下因素有關:①大面積腦梗死以及梗死后大面積腦水腫是HI的獨立危險因素，且水腫范圍大、中線移位明顯和神經功能障礙嚴重者更易發生;②閉塞血管再通后破裂出血;③側支循環形成時易發生壞死的毛細血管破裂而引起梗死周圍點狀和片狀出血;④早期應用溶栓、降纖、抗凝、擴容、擴張血管和抗血小板治療。此外，老年人腦淀粉樣血管病、腦梗死時血糖升高均可增加HI的發生機會，有報道高血糖可使梗死面積擴大25倍，出血機會增加5倍[4]。

HI危險因素包括:①高血糖:高血糖可加重腦水腫形成和破壞血腦屏障，降低腦血流，故放臨床上急性腦梗死急性期不宜用高滲糖[5]。②病因、部位、面積:心源性栓塞如風濕性心臟病患者伴發的腦梗死，大腦皮質下中心區腦梗死，大面積腦梗死，易發生出血性梗死。③年齡:田山林等[6]發現60歲以下患者的腦梗死較60歲以上患者更容易繼發出血，可能是因為其血供儲備豐富，更容易形成側支循環，再灌注的發生率也更高，故易出血。④再灌注發生時間及梗死程度腦梗死后缺血持續時間越長，缺區血管破壞越嚴重，再灌注后也越容易發生出血，腦梗死越嚴重越容易繼發出血。⑤抗凝溶栓、擴容、擴血管藥物的應用，均可促發出血性腦梗死的發生。

3.2HI臨床表現

HI的臨床表現復雜多變，結合本組病例，作者體會其有以下臨床特點:①出血性腦梗死患者中年齡>50歲者較多，且男性多于女性;中青年發病者多由風濕性心臟病并房顫所致;老年發病者多由高血壓、高血糖、冠心病合并房顫所致;②HI多見于腦梗死發病后1～2周，表現為原有癥狀加重。HI發病時間距缺血性卒中時間越短，癥狀越重，預后越差;③有占位效應的大面積腦梗死易發生HI;④以血腫型為主者病情較重且預后不良;⑤抗凝、溶栓治療的患者發生HI后，出血量大，癥狀重，死亡率高;⑥溶栓、抗凝治療是恢復缺血區血流再灌注及防止血栓再擴大的有效方法，但有顱內出血的危險，所以應嚴格掌握適應證及嚴格時間窗，提高腦梗死治愈率，降低出血并發癥;⑦對于腦梗死合并房顫患者應嚴密觀察病情，癥狀加重者及早復查頭顱CT，發現出血及早治療，可以提高腦卒中療效，降低致殘率。

3.3HI的診斷

出血性腦梗死診斷:CT及MRI檢查證實在梗死區出現出血性改變方可確診。病理基礎是血流動力學的改變和再灌注。大面積腦梗死多數是由于早期有大塊梗死血腫壓迫血管引起血液循環障礙，導致缺血、缺氧，血管壁受損，通透性增加引起出血，發病早期幾小時內均為血腫型，病因多為腦梗死，其栓子來源多由心房纖顫心臟瓣膜贅生物脫落隨血液循環到達腦動脈引起急性栓塞，腦動脈由于血液循環障礙，造成淤積、充血、水腫、滲出，腦組織由于缺血、軟化、壞死失去對血管的保護支持作用，管壁由于一系列改變引起麻痹擴張，栓子的脫落移動引起梗死血管的再灌注出血。發病較晚的由于高血壓末梢小動脈脆性增強。血流動力學改變時引起再灌注出血。同時由于新建的側支循環的血管壁薄易引起破裂出血。大面積腦梗死的組織易化為出血性滲出物，CT平掃可見高密度影像改變。

Hacke等[7]根據CT表現將其分為4型:①出血性梗死Ⅰ型，即沿著梗死灶邊緣小的斑點狀密度增高。②出血性梗死Ⅱ型，梗死區內較大融合的斑點狀影，無占位效應。③腦實質血腫Ⅰ型，血腫塊不超過梗死區的30%，伴有輕度占位效應。④腦實質血腫II型，高密度的血塊超過梗死區的30%，伴有明顯的占位效應。本組屬出血性梗死Ⅰ型9例，Ⅱ型15例;腦實質血腫Ⅰ型4例，Ⅱ型3例。

3.4HI的治療

HI一旦確診，即應停用溶栓、抗凝、降纖及抗血小板藥物，以腦保護及脫水治療為主。同時對于病因明確者及時處理原發疾病，并針對各種危險因素做相應的治療，如控制血壓、血糖，保護心、肺、肝、腎功能，監測電解質等。對臨床癥狀較重、出血量較大的患者可適當使用止血藥物，但不宜使用過多，以免誘發高凝狀態。對癥狀嚴重出血量大的患者應按腦出血治療，必要時可手術清除血腫。出血性腦梗死的早期治療，應以脫水治療為主，可選用利尿劑、地塞米松、20%甘露醇等，不宜使用血管擴張劑，同時注意合理調整血壓，注意水電解質平衡。后期可使用擴血管劑，以改善腦細胞供血，同時加強康復治療[8]。對血壓的管理，目前認為HI與高血壓無直接聯系，HI患者的血壓升高主要是由于腦水腫顱內壓升高所致，不應積極降血壓，治療仍以減輕腦水腫為主，保持血壓在原來水平的85%左右或維持在150/90mmHg左右[9]。

總之，急性腦梗死病人均有可能發生梗死后出血，特別存在腦栓塞、大面積腦梗死、皮層梗死、高血糖等危險因素及進行溶栓治療時，應密切觀察病情，定期復查CT或MRI，以早期發現HI，及時調整治療方案。

[參考文獻]

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[9] 曹志萍，陳其元，董海燕. 出血性腦梗死37例臨床分析[J]. 中國實用神經疾病雜志，2006，9(4):16-18.

(收稿日期:2009-03-16)