腹腔鏡膽囊切除１２００例臨床分析

[摘要] 目的 探討1200例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)經(jīng)驗，以提高LC的成功率，減少LC的并發(fā)癥。方法 總結(jié)我院腹腔鏡膽囊切除病例臨床資料。結(jié)果 其中中轉(zhuǎn)開腹8例，膽管損傷2例，膽總管橫斷傷1例。結(jié)論 嚴格地掌握LC的適應(yīng)證，做好圍手術(shù)期的處理，術(shù)中謹慎操作，及時中轉(zhuǎn)開腹是有效減少LC并發(fā)癥的重要手段。

[關(guān)鍵詞] 膽囊切除術(shù);腹腔鏡

[中圖分類號] R657.4[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-241-02

2004年11月～2008年12月，我院共完成LC 1200例，其中8例中轉(zhuǎn)開腹，2例膽道損傷，膽總管橫斷傷1例，均治愈出院，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組1200例中男470例，女730例，年齡16～70歲，平均52歲，其中有膽囊結(jié)石1106例，膽囊息肉94例;病史5～20年，平均10.5年;有上腹部手術(shù)史45例，下腹部手術(shù)史86例。

1.2合并癥情況

全組合并高血壓82例(同時合并2型糖尿病5例，冠心病45例，腦血管病8例，心率紊亂5例)，合并心臟疾病種類為陳舊性心肌梗死36例(梗死時間距手術(shù)5個月～4年)，風濕性心臟瓣膜疾病2例，冠心病并心房纖顫4例，竇房結(jié)疾病2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。

1.3術(shù)前檢查及準備情況

除常規(guī)術(shù)前化驗檢查外，對合并癥情況請相關(guān)科室會診指導(dǎo)，進一步檢查及治療。如測定心肺功能，調(diào)整降壓、降糖藥物及應(yīng)用抗生素等。2例心動過緩者術(shù)中臨時安裝心臟起搏器。

1.4手術(shù)方式

麻醉選擇及術(shù)中監(jiān)測均采用靜脈復(fù)合麻醉、氣管內(nèi)插管。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度，對糖尿病者加監(jiān)測血糖。

2結(jié)果

1200例LC中膽管損傷2例，膽總管橫斷傷1例，中轉(zhuǎn)開腹8例，無死亡病例。本組手術(shù)時間15～170min，平均40 min，除膽管損傷2例行開腹“T”管支撐引流，膽總管橫斷傷1例行二期膽腸吻合及中轉(zhuǎn)開腹8例外，余術(shù)后4~6d痊愈出院。

3討論

LC創(chuàng)傷小、痛苦少、康復(fù)快，對有合并癥如糖尿病、高血壓病、冠心病的患者，明顯優(yōu)于開腹膽囊切除術(shù)(OC)，它避免了OC的創(chuàng)傷大、傷口易感染的缺點，并且有美容效應(yīng)。

3.1積極治療合并癥

術(shù)前需積極治療各種合并癥，全面評定身體狀況。為保證手術(shù)安全及術(shù)后順利康復(fù)創(chuàng)造條件，本組約10%的患者有內(nèi)科疾病，術(shù)前均采取了相應(yīng)的檢查和治療。

3.2中轉(zhuǎn)開腹時機的選擇

中轉(zhuǎn)開腹原因如下[1]:(1)病變嚴重，病情復(fù)雜，難以用腹腔鏡手術(shù)完成，如部分萎縮性膽囊炎、膽囊頸部嵌頓結(jié)石、膽囊積膿、膽囊膽管內(nèi)瘺、膽囊三角大量脂肪堆積，術(shù)中解剖不清等;(2)意外損傷，如膽管、大血管損傷、十二指腸損傷等;(3)設(shè)備故障，不能繼續(xù)手術(shù);(4)腹腔鏡手術(shù)者技術(shù)水平所限。本組8例中轉(zhuǎn)開腹者，2例為化膿性膽囊炎，膽囊三角無法解剖，2例為Mirizzi綜合征(膽囊結(jié)石在膽囊頸或膽囊管嵌頓及其炎癥所引起的膽總管梗阻)，3例為膽囊三角解剖不清楚，以致分離膽囊動脈時不小心致膽囊動脈破裂出血，1例為膽囊三角呈冰凍三角。我們的體會是(1)術(shù)前B超報告膽囊壁厚度>0.5cm;(2)右上腹有輕度局限性腹膜炎體征者，可待消炎3個月后再行LC。中轉(zhuǎn)開腹并不意味著LC失敗，而是防止膽管損傷、減少并發(fā)癥的主要措施，LC手術(shù)時應(yīng)小心、細心、謹慎。

3.3膽管損傷的預(yù)防

目前，膽管損傷是LC最常見且最可怕的并發(fā)癥[2]。文獻報道[3]，LC的膽管損傷率約為0.5%。其常見原因為:(1)膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)紊亂，誤傷膽管;(2)過度牽拉膽囊管，誤傷膽總管;(3)盲目止血，損傷肝外膽管。本組中1例肝膽管損傷即為在處理膽囊三角出血時，由于熱電效應(yīng)致肝總管壁灼傷，術(shù)后壞死出現(xiàn)膽瘺，術(shù)后7d行開腹術(shù)，行“T”管支撐引流治愈，我們的體會是:在膽囊三角解剖不清時，從膽囊壺腹向膽管方向分離，找出二者交界處，在此處離斷膽囊管是安全完成手術(shù)的重要原則。

LC是膽道外科發(fā)展史上的一次飛躍，是微創(chuàng)理論在膽道外科最充分的體現(xiàn)。但在LC困難時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，以避免造成災(zāi)難性損傷。LC中轉(zhuǎn)開腹的時機是“術(shù)者猶豫不決時”[4]。綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)和傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉相比較，具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少和平均住院時間短等優(yōu)點，而且手術(shù)時間和綜合費用差異無顯著性，LC是治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉較理想的手術(shù)方式。

[參考文獻]

[1] 陳訓(xùn)如，羅丁，毛靜熙，等. 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥與對策[M]. 昆明:云南科技出版社，1997:8.

[2] 陳訓(xùn)如，羅丁，李勝宏，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴重并發(fā)癥的預(yù)防[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，1996，76(2):392-393.

[3] 吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學(xué)[M]. 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1340-1341.

[4] 任恒寬，李建忠. 腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的療效對比研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2008，13(6):527.

(收稿日期:2009-06-08)