剖宮產術后晚期產后出血１８例臨床分析

[摘要] 目的 探討剖宮產術后晚期產后出血的原因、臨床特點及防治措施。方法 對1996~2005年18例剖宮產術后晚期產后出血的臨床資料進行回顧性分析。結果 出血原因中子宮切口愈合不良8例，子宮復舊不良5例，產褥感染4例，胎膜殘留1例，胎盤殘留1例。發病時間最短為術后3d，最長為術后78d。結論 剖宮產后晚期產后出血的主要原因是子宮切口愈合不良、復舊不良及產褥感染。預防剖宮產術后晚期產后出血的關鍵在于完善的術前準備、適當的手術時機、正確的術中處理及合理的術后指導及治療。

[關鍵詞] 剖宮產術后;晚期;產后出血

[中圖分類號] R714.46 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-238-02

剖宮產術晚期產后出血為剖宮產術后一種較嚴重的并發癥。近年來，由于剖宮產率的不斷上升，導致了各種并發癥的增加，剖宮產手術后晚期產后出血也逐漸增多，我國在20世紀70年代末80年代初，剖宮產晚期產后出血率為0.17%，至90年代末上升為0.4%[1]。本文對18例剖宮產術后晚期產后出血做回顧性分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

1996~2005年共收治剖宮產術后晚期產后出血18例，其中我院剖宮產6例、外院12例;初產婦14例，經產婦4例(2例為剖宮產后子宮瘢痕，首次剖宮產均為下段剖宮產)。

1.2指征

瘢痕子宮2例，前置胎盤1例，頭盆不稱4例，妊娠期高血壓疾病4例，胎兒窘迫3例，不明原因4例。未臨產剖宮產10例，于第一產程剖宮產6例，第二產程剖宮產2例。

1.3出血時間

最早為產后3d，最晚在產后78d，5例在產后6周后發生。出血量500~3000mL。

1.4診斷

根據病史、臨床表現、癥狀及體征、B超及血液學檢查，診斷并不困難，針對病因有時還需借助診斷性刮宮及宮腔鏡。

1.5治療經過

積極的抗炎、止血、縮宮、抗休克，本組病例有4例因出血無法控制行子宮次切術，術中見切口不同程度壞死，術后病理見大量炎細胞浸潤。還有1例發生于術后15d，突然出現陰道大量流血，入院后出血明顯減少，查血紅蛋白90g/L，WBC正常，體溫、子宮復舊及B超檢查均未見明顯異常。對癥治療3d后出院，出院后30d再次出現陰道大量流血，失血約2000mL，入院后出血減少，予積極抗休克同時常規檢查未發現出血原因，宮腔鏡檢查發現下段切口一端見一血管斷端出血，行電凝術，1周后出院，隨訪1年無異常出血。

2討論

2.1剖宮產術后晚期產后出血的診斷

2.1.1 時間診斷晚期產后出血通常是指分娩結束后24h至產褥期內發生的子宮大出血[2]。剖宮產術后子宮切口愈合不良出血多發生在產后2～4周[3]，但目前認為可不局限于產后6周，只要發生大量出血，原因確實與剖宮產術有關，來自于子宮切口愈合不良，即可視為剖宮產術后晚期產后出血[4]。子宮切口愈合不良、感染、潰瘍有一個形成過程，發生大出血的時間更遲，危害性更大，本組資料中有6例出血發生在產褥期后。

2.1.2病因診斷本資料顯示出血原因分別為子宮切口愈合不良，子宮復舊不良，產褥感染，胎盤、胎膜殘留。彩色超聲檢查可提高晚期產后出血的病因診斷的準確性。

根據B超聲像圖特點，剖宮產術后子宮切口愈合情況可分3種:①平直狀或弧形帶狀回聲，提示子宮切口愈合良好;②非均質實質性團塊狀回聲，提示子宮切口炎癥反應;③低或無回聲為主的混合性團塊狀回聲，提示子宮切口壞死、出血、裂開及感染[5]。對子宮復舊過程中子宮不能恢復到預期水平，出現陰道出血淋漓不凈至大出血，排除胎盤蛻膜殘留及感染者可診斷為子宮復舊不良。此外血液學檢查、診刮及宮腔鏡也是重要的輔助檢查手段。

2.2剖宮產術后晚期出血的原因

根據國內外報道及臨床觀察，其發生可能有以下幾方面因素:

2.2.1解剖關系子宮動脈在到達宮頸內口處分上下兩支，上行支沿子宮兩側走行，子宮動脈進入子宮肌層后分前后兩支，呈弓型走行在子宮肌層外中1/3間，子宮峽部的弓型動脈較子宮體部的短而小且分支少。因此在子宮下段橫切口時，可能將向下斜行的子宮動脈分支斷開，致使切口血供不足。

2.2.2切口位置選擇不當子宮頸部主要由結締組織構成，肌組織僅占10%左右，血管少，若產程較長，子宮下段明顯擴張、變長變薄，如選擇切口過低，則愈合能力差，易發生壞死。另外，晚期妊娠子宮多右旋，取下段切口往往易偏左而切斷左側子宮動脈分支而使切口側角組織缺血、壞死。

2.2.3抗生素的應用感染會影響傷口愈合，多數在剖宮產術前往往已存在宮內感染，如胎膜早破、胎兒窘迫羊水污染，產程延長、內診檢查次數、急癥手術等。

2.2.4縫合技術發生感染、裂開的常發生于切口的兩角，尤其常見于左角。原因可能是子宮右旋，在做鈍性分離或取胎兒時，造成子宮血管特別是動脈分支損傷，且易在鈍性延長子宮切口時，偏向左側，致使子宮動脈受損，在止血縫合中，縫針過緊、過密，造成局部血運障礙，缺血、感染，再者進一步影響子宮收縮，當切口局部壞死感染與閉合的血管重新開放，導致大出血[6]。

2.2.5患者的營養狀態發生剖宮產術后晚期產后出血的患者多數存在著貧血、體弱、營養不良，處于低蛋白狀態，致使切口愈合能力差。

2.3剖宮產后晚期產后出血的治療

子宮復舊不全、產褥感染等，二者往往合并存在且相互影響，抗炎、止血、縮宮應同步進行，胎盤、胎膜殘留者，可在B超下診刮，刮出物送病理即可確診。切口愈合不良可有切口血腫、切口感染、裂開等，如果出血不多，一般狀態好，可抗炎、止血、縮宮等保守治療;如果出血多，病情重，保守失敗，則行子宮切除。

2.4預防

降低剖宮產率，把握剖宮產的手術時機，減少急診剖宮產。子宮切口愈合不良和(或)感染的預防，影響切口愈合的全身因素有組織再生能力、糖尿病及結核等消耗性疾病、感染、產程延長、胎膜早破、多次陰道檢查、不注意產褥期衛生等。切口選擇不合理:過高則切口上下緣厚薄不均，收縮程度不一，對合困難;過低則肌肉組織少，結締組織多，愈合能力差;切口偏向一側則容易傷及血管。切口縫合不合理:縫線過密、過松、切口邊緣止血不徹底等均會影響切口愈合。此外，術前、術時、術后感染未控制等均可影響切口愈合。

預防措施:完善的術前準備、恰當的手術時機、合適的切口選擇、正確的縫合及止血技術、合理的術后指導及治療是預防切口愈合不良的有效措施。

胎盤、胎膜殘留的預防:胎兒娩出后不要急于人工剝離胎盤，待其自然剝離，常規檢查其完整性，注意副胎盤的可能，在直視下完整清除胎膜。

子宮復舊不全、產褥感染的預防:因為下段切口距離陰道較近，所以若產前有陰道炎、產程延長、胎膜早破、頻繁的陰道檢查及合并貧血、妊娠期高血壓疾病等均為產褥感染的危險因素，凡存在這些因素可圍手術期預防性應用抗生素[3]，術中甲硝唑沖洗宮腔，術后注意產褥期的清潔，多下床活動以利惡露排出，提倡母乳喂養。

[參考文獻]

[1] 楊劍秋，蓋銘英. 剖宮產術后晚期出血[J]. 實用婦產科雜志，2001， 17:125.

[2] 豐有吉，沈鏗. 婦產科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2005:219.

[3] 曹澤毅. 中華婦產科學[M]. 北京:人民衛生出版社，1999:835.

[4] 王德智. 剖宮產術后晚期出血的診斷與防治[J]. 中華實用婦科與產科雜志，2003，19(7):396-397.

[5] 胡文法. 剖宮產術后子宮切口愈合情況的B超監測[J]. 現代婦產科進展，2000，9:226.

[6] 蘇應寬，劉新民. 婦產科手術學[M]. 第2版. 北京:人民衛生出版社，1994:437.

(收稿日期:2009-04-01)