腹腔鏡治療粘連性腸梗阻５４例分析

[摘要]目的 探討腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的應用價值和適應證。方法 利用腹腔鏡粘連松解術治療粘連性腸梗阻54例，其中因束帶粘連致小腸梗阻者，在腹腔鏡下切除束帶;小腸與腹壁粘連成角及小腸、網膜與腹壁粘連者，用電凝分離剪、分離鉗或超聲刀分離與腹壁的粘連。結果 50例在腹腔鏡下成功完成腸粘連松解術。4例因腸粘連廣泛中轉開腹手術。全部經腹腔鏡行粘連松解術病例，均無手術并發癥發生，隨訪24個月，無一例腸梗阻復發。結論 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻安全可行，具有創傷小、恢復快、再粘連機會少等優點。

[關鍵詞] 腹腔鏡;粘連性腸梗阻;腸粘連松解

[中圖分類號] R574.2[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-249-02

粘連性腸梗阻是外科常見病，占全部腸梗阻的40%～60%，開放手術是發生粘連性腸梗阻最常見的原因，約占全部粘連性腸梗阻的80%[1]。開腹手術確實可以松解粘連處，但是發生再粘連率比較高[2]，而這種開腹松解手術次數越多，粘連就越嚴重。不過自腹腔鏡誕生以來，用其治療粘連性腸梗阻不失為一種較好的手術方法。我院于2002年1月1日～2006年12月31日在腹腔鏡下行腸粘連松解術54例，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

54例中男36例，女18例。年齡28～71歲，平均44.4歲。既往皆有開腹手術史。手術種類:闌尾切除術18例。膽囊切除術15例，膽總管探查并膽囊切除術6例，胃大部切除術6例，結腸癌手術1例，剖宮產術4例，小腸部分切除術2例，直腸癌手術2例。其中6例有2次開腹手術史。粘連類別:腸管與切口或腹壁粘連成角14例，大網膜和原手術切口形成粘連索帶勒住腸管形成梗阻25例，腸管之間的纖維索帶勒住腸管8例，腸管腹壁網膜間廣泛粘連4例，腸管間粘連成角3例。

1.2手術方法

術前準備同常規開腹手術，術前常規置放鼻胃管。采用全麻進行手術。根據原手術切口位置或臨床癥狀或B超下提示的腹內安全區，先選取離粘連部位或原手術切口6～7cm處為操作孔。膜性粘連和纖維素帶用超聲刀、剪刀、分離鉗松解。術中如損傷腸管漿肌層，則用可吸收線間斷縫合修補。充分止血，大創面用移動度良好、光滑的大網膜間隔覆蓋，置入醫用生物蛋白膠或透明質酸鈉3～4支。這些操作中應慎用高頻電刀，盡可能用超聲刀或剪刀松解后應以無損傷抓鉗探查腸管，解除其他粘連。

2結果

50例在腹腔鏡下完成松解術。4例因腸粘連廣泛行開腹手術。腹腔鏡手術后4～8d出院，平均6.5d，開腹者10d后出院。全部病例隨訪24個月，無一例發生再次粘連。

3討論

腸粘連所致腸梗阻是外科常見疾病。我們認為若原手術后不久出現腸粘連，應盡早作腹腔鏡手術探查。腹腔手術后，反復并漸進性加重的腹痛，也應早作腹腔鏡手術。腹部手術后很長一段時間內無腹痛，若突發嘔吐、劇烈腹痛，應盡早行腹腔鏡手術。手術最佳時期是原手術后6個月，粘連性腸梗阻非急性發作期。有人主張在非急性期手術，將急性期列為手術禁忌。但非急性期患者一般不愿接受手術，且此時手術剝離面積較大，反而會引起可能的粘連，且有時會遺漏引起梗阻的部位。本組54例中32例為急性期做的手術，除1例腹腔內廣泛粘連行開腹手術，未出現一例腸穿孔，手術成功。我們認為在梗阻早期應積極地爭取手術機會，此時腸內容物較少，腸管擴張之程序較輕，且全麻后腸管松弛，腹腔內有足夠的空間可供手術，或在梗阻晚期選擇合適的體位，手術操作輕柔小心，盡量不用電切、電凝。急性期手術亦可安全進行。手術難以完成的常見原因:(1)腹腔內粘連致密、廣泛，難以進腹;(2)不能明確病變部位或粘連難以松解;(3)探查過程中發生嚴重的醫源性損傷，如活動性出血難以控制或腸穿孔;(4)梗阻腸袢壞死、破裂、狹窄;(5)腸梗阻由腫瘤等需要開腹手術的原因所導致等[3]。Slim等[4]認為，腹腔鏡治療粘連性腸梗阻失敗的原因主要是多發性粘連、醫源性損傷及腫瘤性腸梗阻的誤診。

腸梗阻的常見原因系腸粘連，而手術創傷又是腸粘連最直接的誘發因素。文獻報道，腹腔內手術后約有70%～86%的患者出現腹腔內粘連，雖60%～70%的患者可用非手術療法緩解梗阻，但因粘連并未去除，腸梗阻仍會發生，此時手術療效不佳，有效率不超過50%，且手術次數愈多，粘連越嚴重，所以開腹手術后腸梗阻復發率高。腹腔鏡下腸粘連松解術因創口小、腹膜創面小、操作相對輕柔、干擾腹腔少，所以能有效減少再粘連再復發的可能，近年來臨床應用率已大大上升。適合這一手術的有:①反復發作的腹脹、腹痛，經治療后可好轉。②X線檢查顯示為局限性梗阻或伴局限性包塊，固定于腹內一處。③有1～2次腹部手術史的單純性腸梗阻，估計粘連不廣泛、不嚴重的患者。④粘連性腸梗阻經保守治療可緩解，但仍有遷延性腹痛、腹脹的患者。⑤腹部手術后無明顯腸梗阻，但常有腹脹、腹內牽拉感、甚至腹痛的患者。

預防再粘連，我們認為應注意以下幾點:①術后留置防粘連的藥物:幾丁糖或生物蛋白膠等。②分離時動作一定要輕柔。記住“寧可傷腹壁，切不可傷腸管的原則。”③徹底沖洗腹腔。④術中止血一定要徹底。

[參改文獻]

[1] 吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2000:1074.

[2] Nagle A. Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction[J]. Am J Surg，2004，187(4):464.

[3] Slim K. Laparoscopic treatment ofsmallintestinal obstruction[J].Chirurgie，1999，124(2):177.

[4] 黃志強. 現代腹部外科學[M]. 長沙:湖南科學技術出版社，1995:127.

(收稿日期:2009-03-03)