乳腺外派杰病３例

[摘要] 本文報告乳腺外派杰病3例，結合文獻復習重點討論了診斷治療問題。強調重視腫瘤的早發現、早診斷、早治療是獲得較好療效的關鍵。

[關鍵詞] 乳腺外派杰病;診斷;治療

[中圖分類號] R737.9 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-195-02

1874年英國外科醫師James Page[1]首先描述了發生于婦女乳腺的濕疹樣癌，即乳腺派杰病(extra mammary Paget’s dise ase，EMPD)。1889年Crolker[2]報道了首例累及陰囊和陰莖的乳腺外派杰病，以后陸續有所報道。由于乳腺外派杰病是一種少見的皮膚上皮性腫瘤，其發病率低，容易誤診及延誤治療，有關文獻報道不多。我院2005～2008年先后診治3例乳腺外派杰氏病，現結合文獻復習予以報道。

1病例簡介

例1尹某，女，67歲，因“左腋下皮膚濕疹樣皮疹及色素沉著40年，加重伴瘙癢1年”于2005年7月來我院就診。入院前40年患者無明顯誘因出現左腋下濕疹樣皮疹，色素沉著，呈紫黑色，自用軟膏(藥名不詳)局部涂抹后，癥狀稍有好轉。此后上述癥狀反復發作，多次在外院就診均考慮皮膚濕疹，未引起重視。1年前，上述癥狀逐漸加重，左腋下皮膚糜爛面增寬，伴瘙癢，間斷有少許黃色分泌物。行局部活檢，病理診斷:(左腋下)乳腺外Paget’s病。在我院行病灶切除及中厚皮瓣植皮手術切除，術前行CAF方案化療，術后NA方案化療各1療程，同步行局部放療，術后隨訪至今無復發。

例2陳某，男，67歲，因陰囊及左側腹股溝皮膚濕疹樣皮疹15年，近一年來癥狀加重，局部瘙癢、紅腫、糜爛入院。15年前患者無明顯誘因出現陰囊及左側腹股溝區皮膚逐漸擴大的濕疹樣皮疹，伴瘙癢、紅腫、糜爛，自用軟膏(藥名不詳)局部涂抹后，癥狀稍有好轉。近一年來又發現上述癥狀加重，受累皮膚面積逐漸擴大，局部發癢、糜爛。于2008年6月前行局部活檢，病理確診乳腺外Paget’s病，經陰囊及左側腹股溝病灶切除及中厚皮瓣植皮，術后恢復尚可。但1個月后發現左鎖骨上淋巴結腫大來我院就診，經針吸活檢證實為轉移癌，予以局部放療。同步行全身化療，選用紫杉醇加順鉑方案，好轉出院。出院后輔以中藥制劑參蓮膠囊等鞏固療效，隨訪至今病情穩定，無復發。

例3徐某，男，83歲，因陰囊及右側腹股溝皮膚濕疹樣皮疹伴發癢及流黃水12年，近一年來出現腹股溝腫塊，潰爛，行走不便，來我院門診。檢查發現患者消瘦，陰囊及右側腹股溝皮膚廣泛潰爛、水腫、流淡黃色分泌物，右側腹股溝多個腫大淋巴結融合一團，約5cm×4cm，質硬、固定、邊界不清。取陰囊及右側腹股溝皮膚病檢為乳腺外派杰病。家屬及病人因經濟等多種原因拒絕進一步治療。半年后隨訪:患者死于感染、衰竭、惡病質。

2討論

EMPD是一種較少見的發生于皮膚內的腺癌。EMPD見于分泌汗腺豐富區域，發病年齡以51～80歲居多，本組3例均發生于60 歲以上。發病部位以外陰、肛周、陰莖、陰囊、腋窩較多見。臍部、眼瞼、外耳道、面部、膝、腹部等也偶有報道[3]。本組2例發生于外生殖器及腹股溝，1例發生于腋下。

EMPD的臨床病理學特點:病變初期為小片水泡狀皮疹或鱗屑性紅斑，呈邊界清晰的淡紅色濕疹樣改變;瘙癢后表面糜爛、滲液、結痂，痂片脫落后呈疣狀增生;約1～2年后逐漸向外周浸潤，形成糜爛與紅斑相間的粗糙皮損區，常因繼發感染而有惡臭，病灶向深部發展可與周圍組織粘連。病理診斷時鏡下可見上皮內單個散在或成群的Paget細胞。該細胞體積大，圓形或卵圓形，胞漿淡染呈細顆粒狀或透明呈空泡狀。Paget細胞巢常位于表皮內的基底細胞處，可達表淺層，一般不侵犯表皮下結締組織。

EMPD的鑒別診斷:本病臨床上常誤診為陰囊濕疹、皮炎或股癬，確診前病程較長，一般達數月至數年。本文中3例患者初期均表現為長期不愈合或反復發作，且久治不愈的濕疹樣皮疹。因此對該類患者，尤其是老年患者，應盡早行活檢以明確診斷，并排除慢性濕疹、尋常型牛皮癬、Bowen病(原位鱗癌)、惡性黑色素瘤及基底細胞癌的可能。

EMPD的治療:目前仍應遵循腫瘤綜合治療的原則。

外科手術治療:局部擴大切除手術是目前認為首選的治療手段。手術范圍根據腫瘤的局部情況及局部復發和淋巴結轉移的可能性而定。手術切口應距離病灶邊緣2～3cm，深達皮膚脂肪層，并包括所有毛發附件組織。此外，還有一種手術方法為Mohs顯微外科手術(Mohs micrographic surgery)，但目前尚不成熟。如手術創面較大，可用帶血管蒂的轉移皮瓣覆蓋。本文例2術后采用中厚皮瓣植皮，取得了較好效果。手術切除是否徹底直接影響該病的預后。左麗等[4]報道EMPD 5例，均手術治療，其中切緣陰性者局部復發率0;切緣陽性者局部復發率50.0%，有顯著差異。鑒于EMPD局部病變可能累及多個解剖部位，為了盡可能地減少復發率，術前多點活檢和術中行冰凍切片對指導手術范圍很有意義。對于侵襲型或病變下方有腺癌者，需行擴大切除;有腹股溝淋巴結轉移者應行腹股溝淋巴結清掃術。

對不適合手術或不愿手術者，有人主張行單獨放療，如放療后局部復發，可再行手術治療;無論切緣陽性或陰性，如手術后放療均可望提高局部控制率，減少復發。

放射治療:放療可單獨用于治療本病或作為術后的輔助治療均有較好的效果。特別是對年齡較大或合并嚴重內科疾病不能手術者;以及發生于肛周、生殖器等部位難以接受手術者;手術切緣陽性易復發者均可考慮放療治療。放療在治療腫瘤的同時，可保留正常組織結構、避免嚴重并發癥的發生。

全身化療:Watanabe等[5]報道用低劑量MEP方案(絲裂霉素C，足葉乙甙，順鉑)治療3例侵襲性外陰Paget’s病，其中1例CR，2例PR;認為低劑量MEP方案是安全有效的。Kariya等[6]對1例伴有多處轉移的男性生殖器EMPD患者使用低劑量PF方案(順鉑，氟尿嘧啶)化療有效。對伴有遠處轉移的患者化療尤為重要，本組例2采用手術及放療后化療取得顯著療效。目前常用的化療藥物包括:絲裂霉素、依托泊甙(足葉乙甙)、順鉑、表柔比星(表阿霉素)、博來霉素等。

局部藥物治療:Qian等[7]對1例陰莖EMPD的患者采用5%咪喹莫特乳膏每日涂擦患處，共用6周，達到臨床和病理CR。Cohen等[8]也有類似報道。作為一種輔助治療手段在EMPD的治療中有一定效果。

總之，對范圍較大、病情較重、伴有遠處轉移的患者仍應根據患者情況遵循規范化和個性化相結合的綜合治療原則。同時，筆者強調平時要加強科普宣傳，對久治不愈的濕疹患者要特別重視，爭取做到早發現、早診斷、早治療，才能收到事半功倍的效果。

[參考文獻]

[1] Paget J. On disease of the mammar areola preceding cancer of the mammary gland[J]. St Bartholomew Hosp Rep，1874，10:87-89.

[2] Crocker HR. Paget's disease affecting the scrotum and penis[J]. Trans Pathol Soc London，1889，40(3):187-191.

[3] Haleem A，Kfoury H，Al Juboury M，et al. Paget's disease of the oesophagus associated with mucous gland carcinoma of the lower oesophagus[J]. Histopathology，2003，42(1):61-65.

[4] 左麗，鄭春海. 生殖器Paget's病6例臨床分析[J]. 實用腫瘤雜志，2007，22(6):512-514.

[5] Watanabe Y， Hoshia H， Ueda IH，et al. Low-dose mitomycin C，etoposide， and cisplatin for invasive vulvar Paget's disease[J]. Int J Gynecol Cancer，2002，12(3):304-307.

[6] Kariya K，Tsuj T，Schwartz RA. Trial of low-dose 5-fluorouracil/ cisplatin therapy for advanced extramammary Paget's disease[J]. Dermatol Surg，2004，30(S2):341-344.

[7] Qian Z，Zeitoun NC，Shieh S，et al. Successful treatment of extramammary Paget 's disease with imiquimod[J]. J Drugs Dermatol，2003，2(1):73-76.

[8] Cohen PR，Schulze KE，Tschen JA，et al. Treatment of extramammary Paget disease with topical imiquimod cream:case report and literature review[J]. Southern Medical Journal，2006，99(4):396-402.

(收稿日期:2009-02-12)