單枚ｃａｇｅ椎間融合結(jié)合椎板回植治療腰椎滑脫癥

[摘要] 目的探討單枚cage斜向置入結(jié)合椎板回植加椎弓根螺釘固定治療腰椎峽部裂性滑脫癥的臨床療效。方法對46例腰椎滑脫患者行后路完整椎板取下減壓和椎弓根螺釘固定，單側(cè)斜向放置單枚cage進(jìn)行椎間融合，修整后的椎板回植覆蓋椎管治療，隨訪觀察患者的癥狀、體征改善程度、融合率、手術(shù)節(jié)段椎間隙高度的變化和硬膜囊粘連變形的程度。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，時間2年3個月～4年8個月，臨床療效綜合評價:優(yōu)36例，良8例，可2例，差0例。融合率為94.5%，最終隨訪時椎間隙高度平均減少1.5mm。未出現(xiàn)螺釘折斷和明顯的復(fù)位丟失現(xiàn)象。結(jié)論單枚cage椎間融合結(jié)合椎板回植加椎弓根螺釘固定治療腰椎峽部裂性滑脫癥具有較高穩(wěn)定性，融合率高，保持了椎管的完整。

[關(guān)鍵詞] 椎間融合;脊椎滑脫;椎板回植

[中圖分類號] R681.5[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-230-02

腰椎峽部裂性滑脫是臨床常見疾病，復(fù)位、加壓和融合是其治療的基本原則。我院于2002年6月～2006年5月采用單枚cage置入、椎弓根系統(tǒng)固定結(jié)合椎板回植技術(shù)治療腰椎峽部裂性滑脫癥患者46例，在獲得良好融合率的同時保持了椎管后壁的完整，防止術(shù)后神經(jīng)粘連，提高了手術(shù)效果。

1 材料與方法

1.1病例資料

本組46例，其中男21例，女25例，年齡33～64歲。病程11個月～10年3個月(平均4年2個月)。臨床表現(xiàn)為腰痛，活動后加重的24例，合并下肢疼痛或麻木的15例，單純下肢痛7例。其中19例有間歇性跛行，20例有患肢小腿后外側(cè)或足外側(cè)感覺減退，跟腱反射減弱及鞍區(qū)感覺減退。滑脫程度:Ⅰ度16例，Ⅱ度28例，Ⅲ度2例。滑脫部位:L4 24例，L5 22例。術(shù)前均攝腰椎X線正、側(cè)位片，過伸、過屈側(cè)位片、雙斜位片及CT檢查，MRI檢查32例。患者均經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個月以上無效。

1.2手術(shù)方法

全身麻醉，俯臥位。后正中切口，在滑移的椎體內(nèi)置入拉力復(fù)位螺釘，下位椎體置入角度或普通固定螺釘，C臂X線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置滿意。切開滑脫腰椎的下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊，切開黃韌帶和峽部的瘢痕，完整的將滑脫椎體的椎板截下，潛行切除神經(jīng)根管的后壁增生的骨刺和肥厚的黃韌帶，去除峽部瘢痕組織，解除神經(jīng)根的壓迫。彎棒后安裝連接桿，術(shù)前X線表現(xiàn)椎間隙變窄的適當(dāng)軸向撐開，再試行復(fù)位。位置滿意后，以神經(jīng)拉鉤拉開硬膜及神經(jīng)根，在套筒內(nèi)以絞刀將終板準(zhǔn)備好，試模確定cage型號。將椎間隙的底部鋪一層碎骨塊，打入合適的cage，C臂X線機(jī)透視確認(rèn)cage深度。適當(dāng)將椎間隙加壓，螺紋嵌入兩側(cè)終板的深度以2～3mm為宜。將取下的椎板修整，去除附著的黃韌帶及增生骨質(zhì)，去除關(guān)節(jié)突相對面的軟骨，原位再植椎板。留負(fù)壓引流管前充分止血，逐層縫合切口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后48～72h拔除引流管。術(shù)前2h、術(shù)后使用抗生素3～5d。第2天開始練習(xí)直腿抬高。術(shù)后1周后支具保護(hù)下下地活動。

2 結(jié)果

2.1療效評定方法

所有患者門診定期隨訪，對比術(shù)前、術(shù)后的自覺癥狀、工作及生活情況的恢復(fù)情況，對手術(shù)效果滿意情況，日常使用鎮(zhèn)痛藥的情況，攝腰椎X線片、腰椎MRI對比觀察。臨床療效參根據(jù)侯樹勛等[1]的療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后綜合評定。

2.2隨訪結(jié)果

本組無一例發(fā)生切口感染。切口發(fā)生脂肪液化2例、腦脊液漏2例，經(jīng)治療后痊愈，無一例神經(jīng)根損傷癥狀體征表現(xiàn)。隨訪2年3個月～3年8個月。根據(jù)侯樹勛等[1]的療效評定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)36例，良8例，可2例，優(yōu)良率96.5%。植骨融合評定標(biāo)準(zhǔn)[2]:已融合45例，融合率(97.8%)，1例復(fù)位欠滿意者未融合。組中無一例取出內(nèi)固定。全部患者復(fù)查X線正、側(cè)位片，29例行MRI掃描，3例cage位置稍后移但無神經(jīng)癥狀(占7.1%);9例發(fā)生cage輕度沉陷導(dǎo)致椎間高度及椎間孔面積部分丟失(占21.4%);未見復(fù)位丟失現(xiàn)象，無螺釘折斷及遲發(fā)性感染。再植的椎板位置及

融合良好，椎管后壁完整，硬脊膜及神經(jīng)根無牽扯移位現(xiàn)象。

3討論

脊柱滑脫癥按Wiltse-Newman分類常見為狹部裂型和退變性滑脫[3]，腰椎滑脫癥的治療目的是解除對神經(jīng)的壓迫，盡可能恢復(fù)滑脫椎體的正常序列，同時對滑脫節(jié)段進(jìn)行植骨融合，重建脊柱穩(wěn)定。

經(jīng)后路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定加cage椎間融合術(shù)是治療腰椎滑脫癥的有效方法[4]。椎弓根螺釘系統(tǒng)短節(jié)段固定和椎間融合器的聯(lián)合使用，保持滑脫椎體間復(fù)位后堅強(qiáng)的穩(wěn)定，最大限度地避免了植骨塊吸收、椎間隙塌陷，提高椎間融合率，減少斷釘率。可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。短節(jié)段固定最大限度保留了脊柱運動功能，對腰部的影響也隨之減低。陳亮等[5]報道，在單純cage融合術(shù)中沉陷率高達(dá)75%，而同期行后路內(nèi)固定的只有20%出現(xiàn)沉陷。本組病例較少發(fā)生復(fù)位的丟失，可能與腰椎固定后的生物力學(xué)穩(wěn)定及較高的植骨融合率有關(guān)。

單枚cage置入只對一側(cè)硬膜囊和神經(jīng)根牽拉，減輕了對側(cè)神經(jīng)的損傷，創(chuàng)傷較小、出血少。單枚cage的置入側(cè)可選擇壓迫神經(jīng)根較重的一側(cè)或神經(jīng)粘連較輕的一側(cè)。單枚cage可以起到良好的支撐作用，并且增加椎間隙的植骨空間，可以多植入一些松質(zhì)骨顆粒，增加融合的效果。

腰椎峽部裂性滑脫由于峽部裂處瘢痕增生刺激神經(jīng)根，同時往往伴有下位神經(jīng)根管的狹窄，需要減壓的范圍大。包括下關(guān)節(jié)突在內(nèi)的椎板整塊去除，便于瘢痕的去除和神經(jīng)根管的擴(kuò)大，便于cage的置入。潛行減壓后，將修整好的椎板完整植回融合，加強(qiáng)了融合的效果，保持了椎管后壁的完整，防止了術(shù)后瘢痕對神經(jīng)根和硬膜囊的牽扯。

后路椎弓根螺釘加單枚斜向cage置入結(jié)合椎板回植融合治療腰椎峽部裂性滑脫有滿意的臨床效果，減少了單純椎弓根螺釘固定的并發(fā)癥，又顯示出與雙枚cage置入相近的效果，在融合穩(wěn)定的同時又保持椎管后壁的完整，防止術(shù)后的神經(jīng)粘連，減少了腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 侯樹勛，史亞民，吳聞文. 腰椎滑脫手術(shù)治療適應(yīng)證和術(shù)式選擇[J]. 中華骨科雜志，1998，18(12):707-710.

[2] Suk S，Lee CK，Kim WJ，et al. Adding posteriorLumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after de-compression in spondylolytic spondylolisthesis[J]. Spine， 1997， 22(11):210-212.

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[5]陳亮，唐天駟，楊惠林，等. 后路BAK椎問融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的并發(fā)癥分析[J]. 中華骨科雜志，2002，22(6):12-14.

(收稿日期:2009-06-05)