鼻內鏡下治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤６０例臨床分析

[摘要] 目的 探討鼻內鏡下治療NIP的療效。方法 回顧分析我院2004年1月~2009年1月60例患者的臨床資料。結果 全部病例術后隨訪3~24個月，本組60例治愈48例，復發12例，對復發者我們再次在內鏡下治療，并對復發部位用低溫等離子燒灼，無惡性病變出現。結論 鼻內鏡治療NIP具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少、住院時間短、費用低等優點。

[關鍵詞] 鼻內鏡;鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤

[中圖分類號] R739.62[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-65-02

內翻性乳頭狀瘤(Inverted papilloma，NIP)是鼻腔、鼻竇較常見的上皮源性良性腫瘤，多發于中老年人，以男性為多見。傳統的手術方式多采取鼻側切開術，手術創傷大且面部留有瘢痕。近年來鼻內鏡下手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤已廣泛推廣，2004年1月~2009年1月我科收治的NIP患者60例，現回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例患者中男42例，女18例;年齡30~78歲，平均54歲。單側55例(左側30例，右側25例)，雙側5例。復發12例，既往手術1~3次。主要癥狀:鼻塞52例，流涕43例，嗅覺下降27例，頭痛17例，鼻出血或涕中帶血21例。

1.2診斷標準

所有病例均經臨床癥狀、影像學(CT及MRI或加強掃描)檢查、鼻內鏡以及組織病理學確診。結合鼻內鏡檢查結果，并根據Krouse的方法[1]將腫瘤分為4級:Ⅰ級:病變局限于鼻腔12例;Ⅱ級:病變局限于篩竇和上頜竇內、上部29例;Ⅲ級:病變累及上頜竇外側壁、下壁或侵入額竇、蝶竇17例;Ⅳ級:病變侵犯鼻腔鼻竇外結構或惡變2例。

1.3治療方法

所有患者均行經鼻內鏡腫瘤切除術，局部麻醉采用1%丁卡因50mL加去甲腎上腺素10mg混合后進行鼻黏膜表面麻醉，用2%利多卡因于局部和蝶腭神經阻滯麻醉。全麻采用全身靜脈復合麻醉。根據腫瘤病變部位及范圍選擇術式，術中首先鉗取部分病變組織送病理檢查，然后用電動吸割器切除鼻腔腫瘤，根據病變累及情況切除鉤突，開放篩竇，擴大上頜竇竇口，切除上頜竇內壁以及篩竇、上頜竇內腫瘤;擴大額隱窩，開放額竇或蝶竇以切除額竇、蝶竇內腫瘤。術中均在內鏡下尋找到腫瘤起源部位，徹底切除腫物及鄰近可疑病變組織，刮除病灶及其周圍0.5~1.0cm范圍的黏膜，電凝腫瘤基底及邊緣，磨除腫瘤基底部的部分骨質。伴鼻中隔偏曲者，同期行鼻中隔偏曲矯正術。

1.4術后處理

術后取出鼻腔填塞物后常規內鏡下術腔清理、類固醇激素噴鼻(浙江仙居縣鴻燕醫藥化工有限公司生產)、定期內鏡下檢查換藥等處理，24h后抽出術腔內紗條，第3天開始鼻腔沖洗，1周后開始定期清理術腔，直至術腔完全上皮化。如發現術腔有可疑瘤樣組織，即可再次采用吸切器切除，并送病理檢查。手術創腔上皮化后3個月復查一次。

2結果

全部病例術后隨訪3~24個月，本組60例治愈48例，復發12例，對復發者我們再次在內鏡下治療，并對復發部位用低溫等離子燒灼，無惡性病變出現。

3討論

3.1 病因及病理

內翻性乳頭狀瘤的發病與人乳頭狀病毒(HPV)感染有關，其臨床的病變特點說明此病為真正上皮組織的邊緣性的腫瘤。它來源于鼻腔及鼻竇黏膜的上皮組織，病理特點是上皮組織高度增生，上皮團塊向固有層深處呈乳頭狀或指狀分枝，彌散性生長，上皮細胞分化良好，基底膜完整，此點為有否惡變的主要依據。

3.2 診斷

鼻中隔和鼻腔外側壁的腫瘤，常常早期出現鼻腔阻塞及鼻涕中帶血或鼻出血，局部鼻腔檢查見充滿淡紅色的新生物，往往早期診斷不難。起源于上頜竇和篩竇的腫瘤，由于癥狀不典型，很難早期診斷。所以臨床上對于40歲以上的病人，如有鼻腔阻塞、鼻涕中帶血伴有嗅覺減退、頭痛等癥狀，應該作X線攝片或鼻竇CT掃描，即可以明確診斷又可以判斷病變的范圍，為制定手術方法提供依據。

3.3NIP臨床特點及術式選擇

NIP是最常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，好發于鼻腔外側壁、中鼻道，它具有侵襲性、易復發、易惡變等臨床特征，好發于男性，通常單側發病，少數可雙側發病，以被覆上皮過度增生呈乳頭狀突向基質內為病理特征[2]。手術切除是治療NIP的最佳選擇，NIP的手術效果主要取決于能否徹底切除腫瘤及能否控制腫瘤術后復發。以往多采用鼻內鏡或上領竇根治術及鼻側切開術，該術式鼻腔和鼻竇術野暴露不充分，很難徹底切除腫瘤，術后復發率較高。鼻側切開術術野暴露好，操作方便，但手術破壞性大，嚴重影響鼻腔鼻竇的生理功能，且面部留有瘢痕，影響生活質量[3]。而NIP切除術是近年發展起來的一種鼻內鏡手術方式。由于采用先進的照明和手術器材，照明好、能放大、暴露好、視野清晰，術中在內鏡下仔細尋找、定位腫瘤起源部位，以最小破壞性的徹底切除腫瘤，避免小的腫瘤組織殘留，術后復發率明顯降低，而且面部無瘢痕，現已被臨床廣泛使用。

3.4手術治療

在治療中術前CT、病理檢查對臨床診斷的證實很必要，以明確病變所在部位及范圍;術前應對病變準確分級，以決定采用何種手術方式，術中良好的視野是保證徹底、完整切除病變的前提，而徹底、完整的切除病變是預防復發的關鍵[4];為了提高的治療效果，手術應注意:術前要進行活檢，明確診斷，明確病變范圍，行分期，便于選擇相應的手術方式;對原發于鼻竇及廣泛侵犯上頜竇、篩竇、蝶竇的內翻性乳頭狀瘤，應聯合傳統術式以彌補內鏡的不足，在手術中保證完全清除腫瘤;對于部分病變范圍較大的手術，由于出血較多、解剖標志不清，要求術者具備熟練的鼻內鏡手術經驗，有隨時改變手術進路的能力;如果術中出血較多、內鏡下難以處理者，應轉為鼻側切開術;累及上頜竇的腫瘤，一般可在鼻內鏡下行上頜竇開放術，清除竇腔腫瘤及全部黏膜，必要時可采用中、下鼻道聯合進路行上頜竇根治術;如骨壁已有破壞，并與竇內病變有直接關聯，不可強行切除，以免引起嚴重的并發癥[5]。術后患者應加強術后復診，盡早發現腫瘤復發，及時處理。

通過本次研究，作者認為一旦診斷為鼻腔及鼻竇內翻性乳頭狀瘤，應盡早、徹底的手術治療，同時加強術后復診，及時對復發的腫瘤進行及早的處理，往往可以取得良好的療效。鼻內鏡治療NIP的優點是:鼻內鏡有良好的照明，清晰的視野，可多角度放大處理病變，仔細徹底切除腫瘤，避免腫瘤組織殘留;可同時處理鼻腔及鼻竇的其他病變;術后隨訪直觀容易，能早期發現腫瘤的復發與惡變;手術經鼻腔施行，避免了面部切口;術后能保留鼻腔鼻竇正常結構和勃膜，有利于鼻腔功能恢復。具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少、住院時間短、費用低等優點。具體術式的選擇需根據患者的病情、術者的經驗、儀器設備條件等因素決定。總之，徹底切除腫瘤、嚴格的術后隨訪及定期的鼻內鏡檢查是NIP成功治愈的關鍵。

[參考文獻]

[1] 梁大鵬，王寶華，王秀云. 鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術[J]. 山東大學基礎醫學院學報，2004，5(18):277-278.

[2] 馬文新. 鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤手術32例[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，5(14):387-388.

[3] 王剛. 鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，11(22):506-507.

[4] 付國武. 鼻內鏡治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤41例[J]. 廣東醫學院學報，2008，4(26):427-428.

[5] 齊保健. 鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術的臨床體會[J]. 北京醫學，2008，6(30):380.

(收稿日期:2009-04-07)