３７例肝病并發肝性腦病的護理體會

[摘要] 目的 積極防止及處理各種誘發因素，阻止肝性腦病的發生。方法 回顧性分析37例肝性腦病患者的臨床資料。結果 37例肝性腦病患者年齡在45～70歲之間，平均年齡(62.5±7.3)歲。經過積極治療和精心護理均好轉出院。結論 肝功能不全的患者(特別是慢性乙肝并發肝硬化腹水患者)過量的蛋白質會增加肝臟的負擔，血氨過高和氮代謝不全使功能不全的肝臟趨于衰竭，上消化道出血、嚴重的感染，快速利尿和大量放腹水可使有效循環血量減少。電解質、酸堿平衡紊亂而誘發肝性腦病，因此應加強臨床觀察和護理，控制含氮食物的攝入，預防上消化道出血和防治各種感染，保持水電解質酸堿平衡，對肝性腦病的預防及治療有積極的意義。

[關鍵詞] 肝性腦病;上消化道出血;肝硬化;行為異常;昏迷

[中圖分類號] R473.15[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-134-02

肝性腦病常發生在肝功能不全的基礎上，因攝入過高的蛋白質飲食或上消化道出血等原因而誘發;主要臨床表現為意識障礙、行為異常及昏迷。而肝性腦病一旦發生，死亡率極高，因而應盡量防止其發生，隨時防止及處理各種誘發因素對避免肝性腦病的發生是有重要意義[1]。

1臨床資料

我院自2002年3月～2005年2月共收治肝病患者396例，其中觀察到肝性腦病患者37例，年齡45～70歲之間，平均年齡(62.5±7.3)歲，經過積極治療和精心護理均好轉出院，現將護理體會報道如下。

2防范措施

2.1肝性腦病的預防

2.1.1治療原發病原發病的嚴重程度影響疾病的發生和發展，應根據不同的病因進行合理的治療和護理，可預防肝臟的進一步損害，對預防肝性腦病的發生具有重要的價值。

2.1.2防治誘因控制含氮食物的攝入，肝功能不全的患者因過量的蛋白質會增加肝臟的負擔，血氨過高和氮代謝不全會使功能不全的肝臟趨于衰竭，因此嚴重肝功能不全的患者應低蛋白飲食;預防上消化道出血。任何原因導致的上消化道出血，會使消化道內含氮物質增多，并且出血可使肝臟血流量減少，肝細胞缺氧受損，使功能不良的肝臟趨于衰竭;預防感染;慎用鎮靜藥、安眠藥、麻醉藥;保持大便通暢;避免快速利尿和大量放腹水。快速利尿和大量放腹水可使有效循環血量減少，電解質、酸堿平衡紊亂，而誘發肝性腦病[1];因此，大量腹水患者利尿速度不宜過快，以每周體重減輕不超過2kg為宜，應小劑量，間歇給藥，同時為保持水、電解質、酸堿平衡，保鉀排鈉利尿藥應交替給藥。

2.2加強臨床觀察

2.2.1熟知患者的一般情況入院后應盡快了解患者的職業、文化程度、脾氣性格、生活習慣、行為、語言、家庭情況等，以便對患者的細微變化做到心中有數。

2.2.2肝性腦病早期癥狀的觀察肝病患者在發生肝性腦病前有輕度的性格和行為改變，如睡眠顛倒、欣快激動、淡漠少言、衣冠不整或隨地便溺、應答尚準確、吐詞不清且緩慢，可有撲翼樣震顫，腦電圖多正常。此期可歷時數日，有時它因癥狀不明顯而被忽視。因此，我們應密切觀察患者是否有肝性腦病的前驅癥狀，詳細觀察和記錄患者的神志狀態及有關體征，及時掌握病情變化，判斷疾病的轉歸，及時準確地為醫生提供臨床資料，以贏得搶救時間。

3確診后的護理

3.1一般護理

患者宜安置在單人病室，由專人護理，建立特別護理記錄單。對有興奮、躁動不安或昏迷患者應加強護理，采取必要的防護，如加床檔、約束帶，有假牙的去假牙、去發夾等，以防發生墜床或其他意外等。飲食上應給予低脂肪、無蛋白、高熱量飲食，采用流質為主。如不能進食時，可用鼻飼法，導管選擇較軟的，并涂以潤滑油。插管時應慎重，防止用力過猛，以免損傷食道，引起曲張的靜脈破裂出血。胃管注入的食物要加溫，不宜過快、過急、過多，以免引起噯氣、上腹飽脹、嘔吐等。每隔2小時灌注一次，每次200mL左右。

3.2保持大便通暢

用生理鹽水或弱酸性溶液(食醋10~20mL，加清水或生理鹽水500~1000mL)清潔灌腸，應禁忌用肥皂水灌腸[2]。灌腸后可注入1～2g新霉素，1∶5000呋喃西林100mL，減少腸道有毒物質的產生與吸收。口服乳果糖[3]使腸腔呈酸性，減少腐敗，從而減少氨、胺、硫醇等物質的生成和吸收，應用劑量為(15～45)mL/次，維持稀軟大便2～3次/日，糞pH 5～6為宜。注意保暖，防止受涼而繼發感染，保持呼吸道通暢，必要時給予氧氣吸入。定期翻身，加強皮膚護理，注意口腔清潔，以防感染。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，并作記錄，嚴格記錄液體出入量。

3.3病情觀察與護理

根據肝性腦病的臨床過程及50%以上的病例有誘因存在，肝性腦病時大腦功能紊亂，大多數是可逆的，如能早期發現肝性腦病，就能阻止進入昏迷。因此，對肝臟患者，尤其是肝硬化病例，要密切觀察體溫、血壓和大便顏色等，以便及早發現出血、感染等情況，及時處理，避免進入肝性腦病。有肝性腦病誘發因素存在的情況下，應嚴密觀察下列病情改變[2]。

(1)密切觀察有無性格、行為的改變，如以往性格開朗者變得沉默寡言;抑郁或性格內向者變得精神欣快，易激動;衣冠不整，隨地便溺，步態失調，撲翼樣震顫等，提示患者為肝昏迷前驅期，應及時報告醫生，找出肝昏迷的誘因，從而采取切實有效的治療護理措施。

(2)觀察患者是否有乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腸脹氣等水和電解質酸堿平衡紊亂的情況，應按醫囑定時抽血查血鈉、鉀、尿素氮和二氧化碳結合力，每日入液量以不超過2500mL為宜，尿少時入液量應相應減少，以免血液稀釋，血鈉過低，導致低鈉血癥[4]，加重昏迷，所以必須正確記錄每日液體出入量，以利于掌握病情，確定治療方案。

(3)及時發現出血、休克腦水腫等，并及時協助醫生處理。腦水腫可用脫水劑20%甘露醇或25%山梨醇快速靜脈滴注，也可用50%葡萄糖靜脈注射。在使用脫水劑過程中應注意水、電解質平衡，隨時抽血查鉀、鈉、氯等。

(4)如患者神志喪失或完全進入深昏迷，對各種刺激無反應，瞳孔散大或有驚厥，此時已進入昏迷階段，應按昏迷護理常規進行護理[3]。

4健康教育

應指導患者和家屬掌握引起肝性腦病的基本知識，防止和減少肝性腦病的發生，使患者及家屬認識到病情的嚴重性。囑患者要加強自我保健意識，樹立戰勝疾病的信心。肝性腦病主要由各類肝硬化所致，并且有明顯的誘發因素，要求患者自覺避免誘因。即限制蛋白質攝入，改變不良習慣及方式，不濫用對肝有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染，戒煙酒等[4]。

家屬要給予精神支持和生活照顧，指導家屬學會觀察患者病情的變化，特別是思維過程的變化，性格行為、睡眠等有關精神神經的改變，一旦出現應及時治療，防止病情惡化。

5討論

肝性腦病常發生在肝功能不全的基礎上，因攝入過高的蛋白質飲食或上消化道出血等原因而誘發，隨時防止及處理各種誘發因素對避免肝性腦病的發生是有重要意義。肝性腦病時大腦功能紊亂，大多數是可逆的，如能早期發現肝性腦病，就能阻止進入昏迷。

因此，對肝臟患者，尤其是肝硬化病例，要密切觀察體溫、血壓和大便顏色等，以便及早發現出血、感染等情況，及時處理，避免進入肝性腦病。密切觀察有無性格、行為的改變，如以往性格開朗者變得沉默寡言;抑郁或性格內向者變得精神欣快，易激動;衣冠不整，隨地便溺，步態失調，撲翼樣震顫等，提示患者為肝昏迷前驅期，應及時報告醫生，找出肝昏迷的誘因，從而采取切實有效的治療護理措施。觀察患者是否有乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腸脹氣等水和電解質酸堿平衡紊亂的情況，應按醫囑定時抽血查血鈉、鉀、尿素氮和二氧化碳結合力，正確記錄每日液體出入量，及時發現出血、休克、腦水腫等，以利于掌握病情，確定治療方案;因此，加強臨床觀察和護理，控制含氮食物的攝入，預防上消化道出血和防治各種感染，保持水電解質酸堿平衡，對肝性腦病的預防及治療有積極的意義。

[參考文獻]

[1] 姚景鵬. 內科護理學(高等醫藥院校教材)[M]. 北京:人民衛生出版社，2001:190-195.

[2] 韓德五，劉進春. 肝性腦病的治療[J]. 臨床肝膽病雜志，2004，10(5):264-266.

[3] Shuliat'ev IS， Il'chenko Llu，Vinnitskaia EV，et al. lactulose in treatment of hepatic encephalopathy in patient with liver cirrhosis[J]. Eksp Klin Gastroenterol，2002，5:38-41.

[4] 胡繼偉，許青田，郝紅梅. 肝硬化腹水并發低鈉血癥臨床分析[J]. 河南醫藥信息，2001，9(12):30.

(收稿日期:2009-04-27)