快速注射造影劑ＭＤＣＴ多期動(dòng)態(tài)掃描診斷小肝癌的研究

[摘要] 目的 通過(guò)快速注射造影劑多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)小肝癌的研究，進(jìn)一步提高對(duì)小肝癌的定性診斷。方法 回顧分析26例35個(gè)病灶經(jīng)證實(shí)的小肝癌的影像學(xué)資料;掃描采用飛利浦MX8000IDT 16排螺旋CT進(jìn)行檢查，增強(qiáng)掃描是快速注射造影劑100～120mL，速率達(dá)到4～4.5mL/S，分別于動(dòng)脈早期18s、動(dòng)脈晚期30～32s、門(mén)脈期55～60s、平衡期180s及延遲期5min等多期動(dòng)態(tài)行全肝掃描，然后對(duì)病灶在不同時(shí)相的圖像進(jìn)行分析、對(duì)比。結(jié)果 本組26例35個(gè)病灶中肝右葉25個(gè)，肝左葉10個(gè);動(dòng)脈早期呈高密度為12個(gè)(平均CT值為73.6HU);動(dòng)脈晚期呈高密度病灶為21個(gè)(CT值平均83.2HU);門(mén)脈期為低密度病灶有25個(gè)，呈稍高密度病灶6個(gè)，等密度病灶4個(gè)，平衡期180s或延遲期5min病灶均呈低密度，2個(gè)病灶多期增強(qiáng)均未見(jiàn)強(qiáng)化。結(jié)論 MDCT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能提高小肝癌的檢出率。

[關(guān)鍵詞] 小肝癌;體層攝影術(shù);X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號(hào)] R814.42[中圖分類號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-155-02

小肝細(xì)胞癌(SHCC)是指單個(gè)病灶直徑小于或等于3cm的肝癌。約85%肝細(xì)胞癌患者患的病毒性肝炎或肝硬化，其過(guò)程是肝炎-肝硬化再生結(jié)節(jié)-腺瘤樣增生-不典型腺瘤樣增生-早期肝細(xì)胞癌-進(jìn)展期肝細(xì)胞癌[1]。肝癌的早期診斷和治療是提高病患者生存率的重要途徑，也是臨床不斷探討的課題。對(duì)于典型小肝細(xì)癌用常規(guī)的雙期或三期掃描即可診斷，但對(duì)于不典型的病例，增加動(dòng)脈早期與平衡期使我們采集更多、更全面及更準(zhǔn)確的信息，這樣我們將對(duì)小肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和提高。

1材料與方法

1.1一般資料

收集本院2007年9月～2009年3月的經(jīng)手術(shù)及穿刺證實(shí)小肝癌26例，其中男18例，女8例;年齡26～64 歲，平均45歲。26例病患者都有慢性肝炎病史，其中24例臨床上有明確的肝硬化病史，肝功能異常為10例，6例甲胎蛋白陽(yáng)性，其中有1例明顯升高，3例皮膚黃染，乏力、體重減輕12例，無(wú)癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)8例。

1.2檢查方法

26例患者均行MDCT平掃及多期增強(qiáng)掃描。采用飛利浦MX8000IDT 16排螺旋CT，用0.75X16準(zhǔn)直器寬度，電壓120KV，電流220mA，層厚5mm，層距5mm，螺距為1，掃描范圍為全肝臟，先平掃，再靜脈快速注射300mgI/mL的非離子型對(duì)比劑100～120mL，速率達(dá)到4～4.5mL/s，分別于動(dòng)脈早期18s、動(dòng)脈晚期30～32s、門(mén)脈期55～60s、平衡期180s及延遲期5min多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描后再用1mm層厚重建，在工作站對(duì)圖像進(jìn)行處理，選定病灶和正常肝組織為興趣區(qū)，對(duì)同一興趣區(qū)分別在不同時(shí)相的圖像上測(cè)量、對(duì)比。

2結(jié)果

本組26例35個(gè)病灶中肝右葉25個(gè)，肝左葉10個(gè);2病例有3個(gè)病灶均位于右葉，5個(gè)病例均有兩個(gè)病灶(圖2);動(dòng)脈早期有12個(gè)病灶強(qiáng)化，平均CT值約73.6HU，7個(gè)病灶較均勻明顯強(qiáng)化，邊界較清晰(圖1)，部分病灶密度欠均勻，內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀密度更低區(qū)(圖2)，其中1例病灶內(nèi)呈分隔狀輕度強(qiáng)化，1例病灶內(nèi)呈小片模糊狀輕度強(qiáng)化;動(dòng)脈晚期呈高密度病灶為21個(gè)，CT值平均83.2HU，13個(gè)病灶呈均勻強(qiáng)化，邊界清晰，8個(gè)病灶強(qiáng)化欠均勻，內(nèi)見(jiàn)小斑點(diǎn)狀密度更低區(qū)，邊緣亦略模糊，而動(dòng)脈早期呈輕度強(qiáng)化的2個(gè)病灶在晚期呈低密度;門(mén)脈期呈低密度的病灶有25個(gè)，平均CT值約58.4HU;呈高密度病灶6個(gè)，病灶相對(duì)正常肝質(zhì)密度稍高，密度均勻，邊緣略模糊;等密度病灶4個(gè)(圖3b)，病灶與正常肝質(zhì)無(wú)法區(qū)分;在平衡期33個(gè)病灶與正常肝質(zhì)相比，呈較明顯低密度，但有2個(gè)病灶在延遲期密度才減低與正常肝質(zhì)呈稍低密度(圖4)，且病灶部分密度與其周肝質(zhì)較接近;有2個(gè)病灶多期增強(qiáng)均未見(jiàn)強(qiáng)化，但其內(nèi)密度欠均勻，調(diào)節(jié)窗寬窗位見(jiàn)小斑點(diǎn)狀密度更低區(qū);增強(qiáng)后病灶呈低密度的腫瘤，其內(nèi)密度欠均勻，并見(jiàn)多發(fā)小點(diǎn)狀密度更低區(qū)，可作為少血供的肝癌的特征[1]。

3討論

由于MDCT的使用，多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描成為可能，MDCT不僅掃描速度快，圖像呼吸運(yùn)動(dòng)偽影少，分辨率提高。因?yàn)楦闻K特殊的雙重血供以及肝癌的動(dòng)脈供血的特點(diǎn)，能準(zhǔn)確地把握動(dòng)脈期的影像學(xué)表現(xiàn)是提高小肝癌診斷的關(guān)鍵。現(xiàn)利用快速注射對(duì)比劑能獲得準(zhǔn)確的動(dòng)脈期圖像。Murakami[2-4]等指出動(dòng)脈早期CT成像顯示明顯的肝動(dòng)脈強(qiáng)化，極輕微的門(mén)靜脈強(qiáng)化，而且沒(méi)有肝靜脈及肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化，而動(dòng)脈晚期表現(xiàn)為門(mén)靜脈顯示，輕微的肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，而沒(méi)有肝靜脈的強(qiáng)化。大部分的小肝癌血供豐富，主要由肝動(dòng)脈供血，而肝實(shí)質(zhì)主要由門(mén)靜脈供血，在動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化明顯與正常肝質(zhì)之間有明顯密度差異，門(mén)脈期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)到峰值，而小肝癌下降為低或等密度，延遲期病灶密度進(jìn)一步下降為低密度，呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化曲線特征[5]，但仍然有少部分的小肝癌的影像表現(xiàn)缺乏特征性。

由于小肝癌的發(fā)生、發(fā)展較為復(fù)雜，病灶內(nèi)可有瘤內(nèi)壞死、脂肪性變、透明細(xì)胞性變、出血、纖維化等，還有癌細(xì)胞分化程度不同造成其血供出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化等特點(diǎn)，所以小肝細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)也呈現(xiàn)多樣性;“快進(jìn)快出”是小肝癌典型的強(qiáng)化模式表現(xiàn)，但少部分病變的CT表現(xiàn)欠典型，診斷有一定的難度。本研究結(jié)果表明，快速注射對(duì)比劑35個(gè)病灶在動(dòng)脈早期呈高密度病灶為12個(gè)，檢出率為34.2%。動(dòng)脈晚期檢出病灶為21個(gè)，檢出率為60%，雙動(dòng)脈期的檢出率達(dá)94.3%，在動(dòng)脈早期呈輕度強(qiáng)化的兩個(gè)病灶在動(dòng)脈晚期呈低密度改變，可見(jiàn)雙動(dòng)脈期對(duì)不典型病灶的檢查有相當(dāng)?shù)闹匾?25個(gè)病灶在門(mén)脈期呈低密度，占71.4%，但仍有少部分病灶在此期呈等密度或稍高密度改變，在平衡期或延遲期密度才與正常肝質(zhì)相對(duì)低密度，所以后雙期的掃描也是必要的，目的是為了更明確地診斷不典型的小肝癌，盡可能地減少誤診、漏診。

對(duì)于CT表現(xiàn)不典型的小肝癌需與肝血管瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)增生及肝炎癥假瘤鑒別。肝血管瘤動(dòng)脈期病灶呈邊緣環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，其程度與主動(dòng)脈相仿，而小肝癌的動(dòng)脈期強(qiáng)化程度不如血管瘤，門(mén)脈期及延遲期肝血管瘤強(qiáng)化范圍漸擴(kuò)大，且密度較正常肝質(zhì)高，以此亦可與小肝癌鑒別;肝局灶性結(jié)節(jié)增生即使小病灶平掃中央可見(jiàn)裂隙樣低密度區(qū)，增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶除裂隙樣低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化外，余病灶明顯均勻強(qiáng)化，門(mén)脈期病灶密度減低與正常肝質(zhì)呈稍低或略高密度，延遲期病灶呈稍低密度，內(nèi)低密度隙也強(qiáng)化，所以延遲期病灶密度均勻，且部分病灶的中央或周邊可能增粗迂曲的供血?jiǎng)用}，但小肝癌內(nèi)密度更低區(qū)在增強(qiáng)過(guò)程中均無(wú)局灶性結(jié)節(jié)增生內(nèi)低密度區(qū)的強(qiáng)化模式;肝炎癥假瘤在動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，病灶在門(mén)脈期及延遲期強(qiáng)化較明顯，其周圍肝實(shí)質(zhì)可見(jiàn)小片狀強(qiáng)化帶，而小肝癌周邊無(wú)此特征。

快速注射造影劑MDCT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能提高小肝癌的檢出率，盡可能地減少誤診、漏診，使患者得到早診斷、早治療。

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(收稿日期:2009-06-11)