慢性額竇炎行鼻內鏡下額竇開放術臨床研究

[摘要] 目的 探討慢性額竇炎患者行鼻內鏡下保留功能的額竇開放術的臨床應用。方法 對2005年10月～2008年6月鼻內鏡下行保留功能的額竇開放術122例慢性額竇炎患者臨床資料進行總結分析。結果 122例手術患者有14例出現單純眶周青紫，鼻淚管輕度損傷致溢淚2例，無腦脊液鼻漏、顱內感染等嚴重并發癥發生。經隨訪1～2年，痊愈84例，好轉33例，無效5例，總有效率為95.9%。結論 鼻內鏡下行保留功能的額竇開放術關鍵是確認并徹底清除額隱窩和額竇口氣房，重建良好的額竇引流通道，盡可能保留額竇口黏膜。術前充分準備，細致操作，鼻內鏡下行保留功能的額竇開放術療效確切，安全可靠。

[關鍵詞] 慢性額竇炎;鼻內鏡下保留功能的額竇開放術

[中圖分類號] R765.43 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-111-02

慢性額竇炎是臨床上常見疾病，主要癥狀是鼻塞、流膿涕、頭面部疼痛、頭昏脹不適、嗅覺減退等，給患者造成了很大痛苦，影響正常生活質量。額竇炎是所有鼻竇病變中最難處理的，也是各組鼻竇手術中最復雜的手術[1]。隨著鼻內窺鏡外科技術的成熟及手術器械的改進，在鼻內鏡下切除額隱窩氣房，有效擴大額竇開口治療額竇炎已較為廣泛地開展。我們對慢性額竇炎患者行鼻內鏡下保留功能的額竇開放術，效果滿意，報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選自2005年10月～2008年6月鼻內鏡下行保留功能的額竇開放術122例慢性額竇炎患者。其中男70例，女52例。年齡15～62歲，主要臨床表現為頭痛、鼻塞、膿涕、嗅覺減退等。

1.2影像學檢查

所有患者均用Sytec 4000i 全身掃描機(美國GE公司)掃描。骨窗窗寬1500Hu，窗位150Hu。分別進行冠狀位、橫斷位CT掃描，層厚2mm，層間距5mm。

CT 掃描觀察內容:①冠狀位:明確鉤突(垂直部)上部附著方式，判斷額竇引流方式;②橫斷位(軸位):觀察額竇引流通道及其周圍氣房的分布情況，總結這些結構與額竇引流通道的解剖構成關系。CT掃描證實122例、168側有或合并額竇炎。

1.3手術方法

局部麻醉71例，全身麻醉51例。局部麻醉者術前0.5h強化麻醉，靜脈注射芬太尼和度冷丁。局部用1%丁卡因和0.1%的腎上腺素棉片表面麻醉鼻腔黏膜3次。并用1%利多卡因行鼻丘及鉤突前緣黏膜下浸潤麻醉。以血管收縮藥物收縮鼻腔黏膜后，將中鼻甲向鼻中隔側推移，充分暴露鉤突，去除鉤突及篩泡并切除，對單純額竇炎患者僅分離切除鉤突上端。向前上開放切除鼻丘氣房，按照額隱窩解剖特征逐一切除額隱窩氣房。在切除氣房過程中依據鼻竇CT片正確定位額竇開口、眶紙板、篩骨水平板、篩前動脈管等。額竇口開放程度以外徑5mm的吸引器頭端大小為標準進行參照。對于額竇開口周圍骨質增生致額竇口即額鼻峽狹窄者，用切割鉆頭磨除增生骨質，找準額竇開口，盡量不損傷開口黏膜，以防術后竇口閉鎖術腔，外用鹽水沖洗后抗生素紗條填塞術腔。

1.4術后治療

術后選用敏感抗生素，局部類固醇激素、稀化粘素、中成藥等鼻腔沖洗，定期內鏡下隨訪，定期清理術腔的纖維凝血塊，以保持鼻腔通氣和引流，后期清除囊泡、息肉、防止粘連、吸除膿液、盡量減少再損傷。

1.5臨床療效

參照1997年海口會議慢性鼻竇炎內鏡手術療效評定標準[2]，根據患者主訴癥狀如頭痛、突眼、視力下降等的恢復情況，檢查患者前額膨隆及眼球移位恢復情況和術后復查鼻竇CT或鼻內鏡下對額竇術所有患者術后1～2年，進行系統療效評估。痊愈:全部癥狀消退，頭痛和頭昏消失，流涕和鼻塞完全消失，嗅覺完全恢復或者較術前提高。額竇口通暢，無明顯炎性分泌物，額隱窩和額竇口無息肉樣變，囊泡和肉芽組織。術腔完全上皮化。好轉:部分癥狀消失，或者患者主觀感覺生存質量提高。額竇口通暢，但是仍有遷延性炎癥或少量分泌物，術腔大部分上皮化。無效:癥狀未改善或者生存質量無明顯提高;額竇口閉塞或者明顯狹窄，額隱窩黏膜息肉樣變，炎性分泌物較多，術腔遷延不愈。

2結果

122例手術患者有14例出現單純眶周青紫，鼻淚管輕度損傷致溢淚2例，無腦脊液鼻漏、顱內感染等嚴重并發癥發生，術中出血量50～300mL，無一例患者需要輸血治療。經隨訪1~2年，痊愈84例，好轉33例，無效5例，總有效率為95.9%。

3討論

位于額隱窩的額竇口，即額鼻峽[3]，與許多位于額隱窩的氣房毗鄰，手術操作空間小和觀察角度等原因，鏡下判斷額竇開口和開放額竇常感到十分困難，該區域的手術一直被鼻外科醫師認為是一種挑戰[4]。近20年來鼻內鏡鼻竇外科技術有了蓬勃發展，提高了包括額竇疾患的治療水平，并認為經鼻內鏡手術是治療慢性額竇炎的最佳方法，微創的操作和有效的重建額竇引流通道是手術成功的關鍵[5]。

鼻內鏡下額竇開放術的難點主要是額竇引流通道和毗鄰關系解剖復雜，手術易致嚴重并發癥發生。正確尋找額竇開口并開放到足夠大，且保持引流通暢是手術成功的關鍵。鉤突是鼻內鏡下額竇開放術的重要參考標志。根據術前CT掃描的鉤突附著處尋找額竇開口，有利于手術順利進行。徹底清除額隱窩的氣房，首先切除鉤突上半部，鼻丘、徹底清除額隱窩的氣房，在徹底清除前組篩房后可見到篩頂處有一明顯的骨隆起為額突，是判斷額竇竇口開口的重要標志，相當于額竇開口的后內側壁，在額突的前方為額竇開口，后方為篩頂[6]。

在清除篩竇外側壁時，盡量使用咬鉗，少量分次去除的方法[7，8]。對可疑眶紙板部分缺損、眶骨膜基露者，可用吸引器頭輕觸，或用手指輕壓眼球觀察，如隨眼球輕壓動作，篩竇外側壁波動者實為眶內組織，切忌盲目鉗取，防止損傷眶筋膜致眶內血腫等并發癥發生。術中盡量保留竇口和竇內的黏膜，尤其是額竇口后壁和前壁的黏膜必須保留，必須避免環行竇口開放，因為極易導致術后的瘢痕和狹窄，甚至閉鎖，當需要環形切除時，用磨鉆磨除增生的骨質。

總之，鼻內鏡下行保留功能的額竇開放術關鍵是確認并徹底清除額隱窩和額竇口氣房、重建良好的額竇引流通道、盡可能保留額竇口黏膜。術前充分準備，細致操作，鼻內鏡下行保留功能的額竇開放術療效確切，安全可靠。

[參考文獻]

[1] Friedman M. Frontal sinus surgery 2004:Update of clinical anatomy and surgical techniques[J]. Operative Techniques in Otolaryngology Head Neck Surgery，2004，15(1):23-31.

[2] 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年，海口)[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134.

[3] 周兵，韓德民，張羅，等. 額竇引流通道的影像學檢查及解剖研究[J].耳鼻咽喉-頭頸外科，2002，8(1):233-236.

[4] Lanza DC，Kennedy DW.Current concepts in surgical man-agement of fromtal sinus disease[J]. Otolaryngol CIin North Am，2001，34(1):201.

[5] 史劍，許庚，楊欽泰，等. 經鼻內鏡微創手術治療慢性額竇炎[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39(2):108-111.

[6] 江滿杰，張速勤，李兆基，等. 額竇鼻腔開口的解剖觀察[J]. 耳鼻咽喉頭頸外科，1999，6(3):173-175.

[7] Benoit CM， Duncavage JA. Combined external and endoscopicfrontal sinusotomy with stent placement:a retrospective review[J]. Laryngoscope，2001，111(7):1246-1249.

[8] 余宏，沈洪，蔣云海. 鼻內鏡微創手術置管治療額篩竇囊腫20例療效分析[J]. 中國內鏡雜志，2007，13(4):393-394.

(收稿日期:2009-03-23)