臭氧結合膠原酶治療椎間盤突出癥的臨床體會

[摘要] 目的 研究臭氧髓核氧化術結合膠原酶溶解術在治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 對2004年11月～2008年5月30例腰椎間盤突出癥患者進行臭氧結合膠原酶盤內外治療。結果 術后1、3、6、9個月隨訪，近期(3～6個月)優良率達90%，遠期(6～9個月)優良率達84.3%。結論 只要嚴格選擇病例，嚴格掌握適應證，操作正確，該治療方法是一種創傷少、痛苦小、恢復快、并能被患者接受的有效治療手段。

[關鍵詞] 臭氧;膠原酶;腰椎間盤突出癥

[中圖分類號] R681.5+3[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-201-02

由于后縱韌帶后腰椎部分逐漸變窄變細，故腰椎間盤突出癥較多見。約占門診腰腿疼痛之10%，多見于中青年人，久坐癥狀加重，已嚴重影響患者的工作和生活質量，給患者帶來了極大的痛苦，目前治療腰椎間盤突出癥的方法主要分三類:保守治療、微創-介入治療和手術治療。保守治療的療效不穩定、易復發。外科治療主要包括各入路椎間盤切除術，椎間盤融合術、人工髓核等方法，以達到松解神經根與減壓的目的，但存在創傷大、術后恢復時間長、脊髓不穩等并發癥，術后可能并發粘連、瘢痕等所致的神經性疼痛。手術治療創傷大，費用也高，一旦發生并發癥往往是終生的。非血管微創-介入治療技術具有起效迅速、并發癥少、微創、操作簡單等特點，適用于突出小，癥狀輕的患者，隨著介入技術的發展，現在大多數腰椎間盤突出癥患者可通過微創的方法得到良好的治療。

1材料和方法

1.1臨床資料

患者30例，男23例，女7例，年齡23～56歲，平均39.6歲，所有患者均有明確的癥狀、體征。經X線片、CT檢查證實為纖維環破裂，髓核突出，壓迫囊或神經根的腰椎間盤突出癥，病變椎間盤分布于L3-4、L4-5、L5S1。

1.2材料

醫用臭氧發生器是由陜西瑞博有限公司醫用臭氧發生器，膠原酶600u/支為上海齊源未邦醫藥有限公司生產，椎間盤穿刺針為上海原康公司醫用器材有限公司16G椎間盤穿刺針，X光機。

1.3方法

①術前行碘過敏試驗，同時術前30min靜脈推注，50%葡萄糖液20mL，地塞米松5mg防止過敏反應操作分兩步，第一步臭氧盤內減壓術，將臭氧發生器與醫用純氧氣瓶連接，第二步患者取側臥位，針刺入椎間盤理想位置將濃度為45~55ug/mL的臭氧10~20mL緩慢注入，拔針。②膠原酶盤外溶解術，穿刺針穿刺到椎間盤突出的前間隙將膠原酶用0.9%氯化鈉5mL稀釋后，緩慢注射到突出物周圍的硬膜外腔，拔出穿刺針，針眼處外敷創可帖。

1.4術后處理

讓患者側向下側臥或俯臥位臥床休息8~12h，術后給予脫水神經營養藥物，止痛，防止感染及顱內壓增高。

2結果

療效判定標準:根據改良的macnad療效評定標準[1]Ⅰ級(優)病人癥狀體、征完全消失或明顯減輕，活動正常;Ⅱ級(良)病人癥狀、體征明顯減輕，偶有疼痛，但不影響日?；顒?Ⅲ級(差)病人癥狀、體征有效改善。(優)直腿抬高試驗大于70°但疼痛消失，活動正常;(良)直腿抬高試驗小于70°，偶有疼痛及麻木，活動不受限;(中)直腿抬高試驗較前增高，但小于70°常有疼痛，活動受限;(差)直腿抬高試驗及疼痛均無改善。30例患者隨訪率達100%，優25例，良2例，中2例，差1例，優良率90%，有效率96.7%。2例術后出現疼痛反應，1例經脫水止痛后緩解，1例因術后疼痛未改善，于7個月后行手術髓核切除術，術后腰腿疼痛緩解。

3討論

目前國內對本病適應證尚無統一標準，但多數學者認為至少包括:(1)經CT或MBC影像學證實的腰椎盤突出或膨出;(2)單側腰腿痛，有明顯的神經根壓迫癥狀，但該癥狀主要由腰椎間盤突出壓迫神經根引起;(3)腰腿部無嚴重神經功能障礙者;(4)經3個月保守治療無效者;(5)符合手術減壓指征。國內學者普遍認為有下列之一者應視為禁忌證:(1)馬尾神經綜合征;(2)椎間盤炎或椎間隙感染;(3)腰椎滑脫;(4)椎間盤近期做過手術者，因臭氧或膠原酶液會經過手術刺破的硬脊膜而滲漏至蛛網膜下腔，導致蛛網膜下腔出血或引起化學性腦膜炎;(5)非椎間盤源性腰腿痛者;(6)嚴重慢性病，如心、肝、腎功能不全;(7)過敏體質者、孕婦和14歲以下兒童;(8)急性傳染性疾病或精神病患者;(9)合并脊柱結核、腫瘤等骨病患者。腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄以及突出物大于1cm且明顯鈣化者。

腰椎間盤突出癥的臨床診斷根據病史，體征，X線片及CT檢查可確診:(1)臭氧盤內注射術;①臭氧具有很強的氧化能力[2]，氧化髓核內的蛋白多糖、抗炎鎮痛作用;②臭氧的抗炎作用則是通過拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經根水腫及粘連，從而達到緩解疼痛的目的[3];③鎮痛作用:臭氧的鎮痛作用尚直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關節突及腰肌內廣泛分布的神經末梢。(2)膠原酶的化學溶解作用:膠原酶是膠原纖維蛋白的特異性溶解酶，椎間盤突出髓核的重要成分是膠原纖維蛋白，突出或脫出的髓核位于硬膜前側與椎間盤、后縱韌帶之間的前間隙內，因此，利用穿刺針準確地將膠原酶注射到同側的硬膜外前間隙，就可使二者直接接觸，發生化學溶解作用，從而使突出的髓核縮小、變軟或回縮，進而減輕或解除突出的髓核對神經根、硬膜囊的壓迫，以微小的創傷達到治療目的[4]。臭氧結合膠原酶溶核術與椎間盤摘除術的比較:1)傳統的椎間盤摘除術采用椎板部分或全部切除，顯露清楚，切除突出椎間盤徹底，治療效果較好。但也有一些問題:①手術創傷較大;②椎板切除造成椎體不穩定，椎體滑脫傾向大;③椎板切除后可形成瘢痕，壓迫或牽拉硬膜[5];④瘢痕形成，正常解剖結構破壞，使二次手術困難;⑤手術費用高，術后臥床時間長，故常伴有并發癥。2)臭氧結合膠原酶溶核術具有自身的優點:①有效率較高:本組病例近期優良率達90%，遠期優良率達84.3%。②安全性大，痛苦小;發生神經根損傷、過敏反應、出血等不良反應的幾率小。③手術創傷小，不破壞椎板，對脊柱的穩定性破壞較小，形成瘢痕的可能性小;本組病例中無一例出現椎體滑脫等椎體結構性改變;30例手術病例未發現明顯瘢痕。④恢復快:本組病例，行手術治療后24h下床，48h后多可自主活動，除2例住院超過3d外，均3d出院。⑤費用低，患者容易接受。

[參考文獻]

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[3] 何曉峰，李彥豪，陳漢威，等. 臭氧治療腰椎間盤突出癥600例臨床療效分析[J]. 中國介入影像與治療學，2005，2:338-341.

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[5] 陸少磊，黃公怡. 硬膜外瘢痕與腰椎手術失敗綜合征[J]. 中華骨科雜志，2000，20(10):711-714.

(收稿日期:2009-02-18)