延遲性微創治療自發性腦出血的臨床研究

[摘要] 目的 觀察延遲性微創治療自發性腦出血的治療效果。方法 62例自發性腦出血患者采用延遲性的微創血塊抽吸術，不使用血栓溶劑。結果 平均血腫抽吸量32.0mL，平均血腫的清除率為89.6%(由56.4%至97.3%)。結論 延遲性微創清除術是治療部分自發性腦出血的一種較好的方法。

[關鍵詞] 自發性腦出血;微創術

[中圖分類號] R743.34[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-245-02

Clinical Research on Delayed Mini-traumatized Transcranial Puncture for Patients with Spontaneous Intracranial Hemorrhage

WANGShucheng

Wuwei County People's Hospital，Anhui 238300，China

[Abstract] Objective To investigate the therapy with mini traumatized transcranial puncture to patients with spontaneous intracranial hemorrhage. Methods Sixty-two cases with spontaneous intracranial hemorrhage in this study received delayed mini-traumatized transcranial puncture，and all of them were not given thrombolytic agents to raising the clearance ratio，clinical outcome without increasing the risk of rebleeding. Results The average removal rate of blood cots was 89.6%. With the method of GOS，42 patients could reach 6 cores，8 having 4 and only 2 staying in 3. Conclusion Delayed mini-traumatized transcranial puncture is a safe and effective way to treat patients of spontaneous intracranial hemorrhage.

[Key Words] Spontaneous intracranial hemorrhage;Mini-traumatized transcranial puncture

自發性腦出血是指非外傷性腦實質內出血，以高血壓、腦動脈硬化性腦出血最常見，主要采用常規治療與顱內血腫微創清除技術。微創術對于治療顱內出血仍有許多改善的地方，如血腫清除率的提高及并發再出血率的降低。通常的情況腦部微創術施行的時機是發生出血的24h內，此時由于血腫初步形成，血腫抽吸出來會伴隨使用血栓溶解劑的使用，也容易造成新的出血[1]。我們在部分腦出血患者中將微創治療的時機延至發生的第3天至第5天，不使用尿激酶等血栓溶解劑，等到血腫自然溶解，將血腫抽吸出來。

1資料與方法

1.1一般資料

62例患者中男22例，女40例。年齡42～81歲，平均62歲。所有患者的臨床表現和輔助檢查均符合第9版《實用內科學》腦出血診斷標準[2]。選擇條件:(1)自發性顱內出血，腦葉出血量≥30mL，基底節區出血量≥30mL，丘腦出血量>10mL，小腦出血量>10mL。出血量由多田公式計算，血腫量=π/6×長×寬×血腫層面數;(2)無腦疝形成和腦干功能衰竭，或CT檢查中線偏移小于1cm;(3)患者無其他系統嚴重功能衰竭，穿刺部位也無感染;(4)經血管照影檢查無腦動脈瘤、腦動靜脈畸型等;(5)無凝血功能障礙性疾病，如血友病、維生素K缺乏癥、DIC等;(6)送醫院時格拉斯哥昏迷指數大于6分。

1.2治療方法

(1)患者腦出血發生后行頭部CT檢查，若血腫太大，伴有劇烈頭痛及頻繁嘔吐，嗜睡、淺昏迷以至昏迷，瞳孔改變，生命體征紊亂等有生命危險者，立即采用傳統開顱手術;(2)若患者有并發腦室內出血、或有中線偏移但小于1cm者，則施行緊急的腦室外引流手術，引流出腦室內出血，降低顱內壓和緩解病情;(3)若患者只有單純的腦出血并無腦室內出血或中線偏移者，則收入病房觀察;(4)符合第2和3項的患者，如出血位置及形態不同于平常高血壓性腦出血者，接受血管造影檢查，以排除腦血管畸形、腦動脈瘤、腦底異常血管網等。若有上述疾病，則排除于微創手術之外。(5)將符合條件的患者予以止血、合理控制血壓，適量脫水、吸氧，保持呼吸道通暢，嚴密進行生命體征、血氧飽和度的監測等基本治療和處理3～5d;(6)施行微創抽吸術要定位準確，操作規范，盡量減少腦組織及血管的損傷，分次抽吸，首次抽出量約為血腫量的60%～70%，可避免或減少一次性清除血腫造成血腫腔內壓力驟降，誘發再出血;(7)術后常規抗炎、脫水、營養神經治療，控制血壓，積極預防并發癥。于術后5～24h內再做CT斷層檢查，以評估剩余血量及手術效果。

2結果

62例患者行65 次手術，其中第11、18和第25 例患者接受兩次手術。以血腫位置分析，34例(54.8%)基底節出血，18 例(29%)丘腦出血，10例腦葉出血。其中12 例因出血位置及形態、年齡、血腫量及有無高血壓病史等因素接受血管照影檢查，無凝血疾病。

患者血腫量為16.5～93.2mL，平均為38mL。所有患者在保守治療3～5d后接受微創定位血腫抽吸術，同時都沒有使用尿激酶等血栓溶解劑。每位患者于術后6～24h接受CT檢查，評估血腫抽吸的效果。平均血腫抽吸量32.0mL，平均血腫的清除率為89.6%(由56.4%至97.3%)。

用格拉斯哥昏迷指數來評估患者的意識狀態，對52例患者5個月調查，GCS 48例達到13分以上，4例為10分。以格拉斯哥預后評分來評估患者的愈后情況，2例GOS達6分，8例達到4分，僅2例患者停留在3分。從臨床效果來看，只有1例患者死亡，但不是死于手術，而是由于原有心臟疾病導致心衰竭死亡。5例患者發生因吸管插入大腦的管道發生少量出血，但能自行吸收，沒有因手術產生再出血的情形。

3討論

自發性腦出血是神經內科常見的急危重癥，常在活動或情緒激動時發病，一般有跌倒、昏迷、偏癱、嘔吐等癥狀，不同程度的意識障礙，還可有面肌癱瘓、嘴歪及流口水等。傳統的開顱血腫清除術創傷大，其病死率也高達40%～60%[4]。微創清除顱內血腫的優點無需特殊的麻醉，局麻下能最快最短時間完成手術，采用CT直視定位，定位準確進入血腫，穿刺針直徑僅3mm，腦損傷輕微，手術操作簡單[5]。應用流體動力學原理，整個過程無需反復牽拉腦組織，大大提高了治療有效率，降低病死率，實為目前治療顱內血腫的最佳方法，特別適用于基層醫院[3]。

微創手術時機的選擇仍然有許多待探討之處，目前大多數學者都傾向于早期手術，特別是對有急性顱內壓增高、腦疝危險的患者，早期手術無疑具有搶救性質。但對一般狀況比較穩定者，Mendelow 等[6]并不建議在發生出血4h內施行手術，因再出血的比例偏高，達到36.4%。以上結果顯示，從血腫的清除率、患者的愈后情況及臨床效果來看，延遲性的微創手術對腦出血的治療效果良好，而且沒有使用血栓溶解劑，能減少再出血的發生。

在血腫清除率或防止再出血的發生率上，我們認為延遲性微創定位術對自發性顱內出血是一種安全且有效的治療方式，但在臨床工作中一定要選擇好病例、穿刺時機和調控血壓，防止出現再出血等并發癥，以進一步提高療效、改善預后。在以后的工作中我們將針對血腫自然溶解的速率，降低受損區的范圍加以研究。

[參考文獻]

[1] 李鐵山，韓仲巖. 腦出血繼續出血及其影響因素[J]. 國外醫學:腦血管疾病分冊，1999，7(2):952.

[2] 戴自英. 實用內科學[M]. 北京:人民衛生出版社，1993:2068.

[3] 閻洪法，龔惠云，左鴻. 高血壓腦出血的內科治療效果對比研究[J]. 腦與神經疾病雜志，1996，4(3):152.

[4] 郭玉璞，王文志，李允德. 中國腦血管病治療專家論集[M]. 沈陽:沈陽出版社，1995:224.

[5] 翟思田. 微創顱內血腫引流術治療高血壓性腦出血[J]. 中國現代醫生，2007，45(12):11.

[6] Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral hematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage(STICH)[J]. Lancet，2005， 365(9457):387.

(收稿日期:2009-03-12)