巨大兒２４６例臨床分析

[摘要] 目的 探討巨大兒的產前診斷及分娩方式，以降低母兒并發癥。方法 采用回顧性分析方法對我院住院分娩246例巨大兒與同期單胎246例非巨大兒臨床資料進行分析。結果巨大兒組剖宮產、產后出血、肩難產、新生兒窒息均高于非巨大兒組，兩組比較差異顯著(P<0.05)。結論 巨大兒母嬰并發癥增加，為減少孕期巨大兒的發生應加強孕期保健，提高產前診斷，產程中出現異常征象要予以及時處理，對可疑巨大兒應適當放寬剖宮產指征。

[關鍵詞] 巨大兒;產前診斷;剖宮產

[中圖分類號] R714.51 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-75-02

胎兒體重達到或超過4000g者稱巨大兒。據國際產科統計組織統計，4000g胎兒的發生率為5.3%，但≥4500g的發生率僅為0.4%。巨大胎兒通過正常產道常發生困難，需手術助產，巨大胎兒并發肩難產機會高，此時處理不當可發生子宮破裂或軟產道損傷、胎兒發生窒息、顱內出血、鎖骨骨折或手術時產傷，重者造成死亡。巨大兒的發生率有逐年上升趨勢，但產前診斷率普遍較低，母嬰并發癥高，因此，有必要探討巨大兒的產前診斷及預防，以減少并發癥。

1臨床資料

1.1對象

選取我院2005年1月～2007年12月間住院分娩的巨大兒246例作為觀察組(巨大兒組)，另取同期分娩的非巨大兒孕婦246例(均為單胎)作為對照組(非巨大兒組)進行配對對照研究。

1.2方法

對比兩組孕產婦年齡、胎次、身高、雙頂徑、宮高、腹圍、妊娠并發癥、分娩方式等相關因素差別。

1.3統計學處理

采用x²檢驗。

2結果

2.1孕婦年齡、胎次比較

20～29歲組巨大兒與非巨大兒比較差異無顯著性;≥30歲組巨大兒比例明顯高于非巨大兒，兩組比較差異有非常顯著性(P<0.05)，這與年齡偏大及30歲以上孕婦經產婦較多有關。巨大兒組經產婦65例，占26.42%;非巨大兒組經產婦20例，占8.13%，兩組比較差異有顯著性(P<0.05)，說明巨大兒發生與胎次有關。

2.2孕婦身高的比較

孕婦身高≥1.60m，巨大兒組150例，占60.98%;非巨大兒組35例，占14.23%，兩組比較差異有顯著性(P<0.05)，表明孕婦身高1.60m以上者，巨大兒發生率明顯升高。

2.3雙頂徑、宮高、腹圍的比較

雙頂徑采用入院時B超測量數據。巨大兒組中，雙頂徑≥96mm者140人，占56.91%;非巨大兒組中，雙頂徑≥96mm者23人，占9.35%，可見雙頂徑≥96mm時，巨大兒發生率明顯升高(P<0.05)。宮高+腹圍≥140cm巨大兒組98例，占39.84%;非巨大兒組8例，占3.25%，兩組比較差異有非常顯著性(P<0.05)，說明宮高+ 腹圍≥140cm巨大兒發生率明顯升高。

2.4分娩方式的比較

見表1。

2.5對母兒的危害

取緊接著每一巨大兒后分娩的單胎非巨大兒246例作為對照，與巨大兒組比較。經x²檢驗，巨大兒組產后出血、肩難產、新生兒窒息均高于非巨大兒組，差異具有顯著性。見表2。

3討論

2005年1月~2007年12月我院共分娩5120例新生兒，其中巨大兒246例，發生率為4.8%，較國內報道略低。

3.1產前診斷巨大兒的重要性

巨大兒的主要危險是肩難產及由此產生的產傷及新生兒搶救，在此情況下即便有經驗的醫生協助分娩，臂叢神經損傷也常難以避免。目前認為肩難產的危險因素及其所致胎兒永久性損傷無法預測，臨床上普遍認為巨大兒是剖宮產相對指征。目前有許多預測胎兒體重的方法，但符合率均不高，尤對巨大兒和低體重兒，預測誤差更大[1]。巨大兒難產率、產后出血率、肩難產率、新生兒窒息率均較非巨大兒明顯增高，因此產前診斷非常重要，醫務人員對巨大胎兒體重估計保守，往往估計偏低，因此產科工作者還應加強預測胎兒體重的基本功訓練，不斷總結經驗，減少估計體重與出生體重之間的誤差，要求在產前正確估計胎兒大小。

3.2 如何提高巨大兒的產前診斷率

巨大兒發生的相關因素有:體重增加過度，遺傳因素及經產婦，孕婦患糖尿病者。巨大兒的產前診斷率低;未估計到胎兒巨大;盲目試產出現頭盆不稱、產程阻滯、肩難產、新生兒窒息、軟產道裂傷、助產困難，對母兒危害極大。我們的體會是:①采用宮高十腹圍≥140cm篩查巨大兒，符合率為39.84%，并且測量必須準確，測量前先排空膀胱，雙腿伸直，宮高的測量應為恥骨聯合上緣至宮底最高點的距離，腹圍應為通過臍部的周徑。②重視產前檢查，注意孕婦體重的變化，如體重增加，雙頂徑曲線，宮高曲線≥90百分位數，有可能產生巨大兒，以此指導孕婦合理安排膳食，取得營養平衡，適當工作和休息，以防營養過度，定期查血糖及尿糖，及時發現糖尿病;并對糖尿病患者控制血糖至少3個月以上再妊娠，懷孕后對孕婦和胎兒作好監護。③對雙頂徑≥96mm，結合宮高+腹圍≥140cm應引起警惕，并通過B超測定胎兒胸徑、腹徑、股骨長度等進一步預測胎兒體重，可提高巨大兒的診斷率。文獻報道，可用宮高+ 腹圍≥140cm，B超測胎兒雙頂徑≥9.6cm，胎兒雙肩徑≥11.0cm作為胎兒體重≥4000g的最佳指標[2]。④產程中如出現兒頭下降阻滯，產程延長或阻滯除外骨盆、產力、胎方位的因素外要重新估計胎兒體重，避免宮口開全后采取困難的助產。

3.3巨大胎兒的預防

巨大胎兒發生的原因眾多，常見的原因包括糖代謝異常、孕婦體重過大、孕齡過長、遺傳及內分泌代謝紊亂等[3]，孕期營養過剩、孕婦活動減少也是不可忽視的因素。糖尿病的病情程度及血糖高低與巨大胎兒的發生率顯著相關，如未控制的妊娠合并糖尿病，巨大胎兒的發生率為50%左右，空腹血糖控制的越好，巨大胎兒的發生率也越低。因此，應重視孕期糖尿病的篩查，及早診治糖尿病。總之，預防巨大胎兒的發生是提高產科量的前提。

3.4巨大兒孕婦的分娩處理

因巨大兒經陰分娩母兒并發癥較剖宮產高，應盡量放寬剖宮產指征。對于產前診斷巨大兒者，應向孕婦及家屬講明:經陰分娩可能發生胎兒窘迫、試產失敗、肩難產、產傷、新生兒窒息或死亡、子宮破裂、產后出血等，剖宮產對母兒較有利。如孕婦骨盆寬大，頭盆相稱，可允許其經陰試產，如胎頭高浮，相對頭盆不稱，特別是估計胎兒體重大于4250g者，應首選剖宮產，避免試產。若孕婦堅決要求試產，應嚴密觀察產程進度;若出現繼發性宮縮乏力，胎兒窘迫，枕橫(后)位，活躍期延長或停滯，第二產程延長，破膜后胎頭仍不下或下降不理想，應果斷建議剖宮產，停止試產。對臨產前未疑巨大兒者，若分娩過程中腹部明顯膨隆，并出現上述異常者，應想到巨大兒的可能，重新估計胎兒體重，避免漏診巨大兒。若為巨大兒，宜選擇剖宮產結束分娩。

246例巨大胎兒在分娩過程中雖未出現新生兒重度窒息等其他嚴重并發癥，但仍有對胎兒體重估計不足至宮口開全后剖宮產者;并發生娩肩困難9例，故應嚴格觀察產程進展，及早發現異常，及時診斷巨大胎兒，并提高接產技術，適時選擇適當的分娩方式，保證母兒平安。

[參考文獻]

[1] 谷秀雨. 巨大胎兒104例臨床特點及分娩結局[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2003，19(9):556.

[2] 劉朝暉，何澤紅，金燕志. B超測量胎兒雙肩徑及其它參數的臨床應用[J]. 中國實用婦科與產科雜志，1999，15(1):27.

[3] 鄭九生，黃維新. 巨大胎兒與肩難產[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2002，18(10):577.

(收稿日期:2009-03-05)