經皮空心釘內固定治療中老年股骨頸骨折８９例臨床探討

[摘要] 目的 探討中老年股骨頸骨折的治療方法和效果。方法 通過對我院2003～2007年間，經皮空心釘內固定治療的股骨頸骨折89例中老年患者資料總結。結果 本組89例患者，經2~4年的隨訪，效果滿意，治療優良率為89.8%。結論 經空心釘內固定治療股骨頸骨折是一種比較理想的骨折內固定治療方法，本法治療創傷小，固定牢靠，操作簡單，費用低廉，療效確切，適合基層醫院開展，值得推廣。

[關鍵詞] 股骨頸骨折;空心釘;內固定

[中圖分類號] R683.42 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-240-02

股骨頸骨折為中老年人常見骨折，若處理不當易并發骨折不愈合或股骨頭缺血壞死，發生率分別為15%和20%～30%[1]。隨著內固定技術的迅速發展，空心釘內固定成為創傷小，固定牢靠、療效確切的治療中老年股骨頸骨折的一種方法。2003～2007年，筆者采用3枚空心釘內固定治療中老年股骨頸骨折89例，取得良好效果，現總結報道如下。

1臨床資料

本組89例病人，男48例，女41例，年齡48~79歲，平均62歲。其中交通傷21例，摔傷48例，其他損傷20例。并發其他部位骨折9例，有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病36例，高血壓、心臟病36例，腦血管疾病7例，Ⅱ型糖尿病15例。就診時間2h～21d，其中1周內手術治療67例，1周后手術22例。按照Garden[2]分類:Ⅰ類9例，Ⅱ類27例，Ⅲ類42例，Ⅳ類11例。

2治療方法

2.1術前準備

Garden分類Ⅰ、Ⅱ類病人入院行術前完善血常規、血糖、出凝血時間及心、肺、肝、腎功能檢查。皮膚牽引，限制肢體活動，防止術前骨折再移位。糖尿病人，控制血糖≤8mmol∕L，控制內科疾病，無手術禁忌證后早日手術。GardenⅢ類、Ⅳ類病人均行股骨髁上骨牽引1～7d，同時進行手術前常規檢查，治療合并癥、并發癥，無手術禁忌證情況后，進行手術。所有患者術前預防應用抗生素。

2.2手術方法

患者置于骨科手術床(能夠透視)上，持續硬膜外麻醉或腰麻，成功后仰臥，放置下肢牽引復位器，牽引、調整，正位、蛙式位分別透視，使骨折復位滿意。透視下依股骨頭中心、股骨頸縱軸線放置體表定位鋼針，用電鉆在粗隆下0.5～1cm處，經皮同體表定位針平行打入第1枚導引針;再于股骨距上方平行體表定位鋼針經皮打入第2枚導引針;然后在體表定位針下方，同體表定位針方向一致，經皮稍低于前1、2枚鋼針平面位置，保持前傾角情況下打入第3枚導引針。正位、蛙式位透視，如有誤，調整直至滿意為止。取下體表定位針。電鉆調整使3枚導引針遠端位置，距離關節面1.5～2cm處。在導引針接觸處皮膚分別切1.5～2cm小口，血管鉗分離組織至骨膜，分別測量選擇合適長度內固定釘。電鉆經導引針鉆孔，沿導引針分別擰入3枚空心釘，空心釘均加墊片，遠端螺紋部必須完全通過骨折線。再次透視，滿意后拔出導引針，切口分別縫合1～2針，包扎。

2.3術后處理

術后穿平衡鞋，患肢外展20°～30°，中立或內旋10°～15°。次日可以半臥，同時開始床上髖關節主動伸曲功能鍛煉，不盤腿，不側臥。預防應用抗生素3～5d，1周后照片存檔，若無特殊，可以出院。交代術后3周可以扶雙拐不負重下床活動，3個月回醫院復查，決定負重行走與否。

3治療結果

3.1療效評定標準[3]

優;屈髖>90°、無短縮，無疼痛無跛行，骨折愈合好，無股骨頭壞死，無創傷性關節炎。良;屈髖75°～90°短縮<1.5cm，輕度疼痛，無跛行，輕度畸形，無股骨頭壞死，無創傷性關節炎。差;屈髖<45°，短縮>3.0cm，疼痛明顯，跛行明顯，骨折不愈合或者畸形愈合，有或無股骨頭壞死，有創傷性關節炎。

3.2療效評定結果

術后X復查見骨折復位滿意，內固定良好，切口Ⅰ期愈合。無褥瘡，墜積性肺炎及下肢靜脈栓塞等并發癥出現。本組共89例，2例失去聯系，其余均獲得隨訪，隨訪時間2~4年。其中股骨頭壞死5例，無股骨頭塌陷，占5.6%，Garden分類，Ⅲ類3例，Ⅳ類2例。股骨頸骨折吸收，不愈合4例，占4.4%，Garden分類Ⅰ類1例，Ⅲ類2例，Ⅳ類1例;4例股骨頸骨折吸收、不愈合患者經過取出空心釘改其人工關節置換。Garden分類Ⅱ類1例，骨折愈合，出現行走疼痛，跛行，創傷性關節炎，取出螺釘后疼痛好轉。按照解剖位置分類;股骨頭壞死、骨不愈合統計，頭下型7例，占77%，經頸型2例，占23%。本組螺釘全部應用全螺紋釘，沒有出現螺釘松動情況。按照上述療效評定標準，89例患者其中優65例，占73%;良15例，占16.8%。優良率89.8%。

4討論

隨著社會老齡化的加劇，髖部骨折是老年人的常見損傷，其中以股骨頸骨折多見。股骨頸骨折的治療有兩個比較嚴重的并發癥:一為骨折不愈合，一為股骨頭壞死。股骨頸骨折后有效的內固定能明顯提高骨折愈合率。股骨頸的特殊結構決定了在股骨頸斷面上會受到壓應力、張應力、剪切力的復合作用，因而內固定要求抗旋轉、抗剪力;同時要求內固定對股骨頭、頸骨質損傷最小;股骨頭壞死的主要原因為股骨頸骨折后，股骨頸周圍支持帶血管損傷或栓塞，致股骨頭缺血壞死，目前尚無較好的治療方法，與所有的關節囊內骨折一樣，浸泡骨折的關節液可能影響骨折的愈合過程，滑液內的血管抑制因子也可抑制骨折修復，而股骨頸沒有外骨膜，所有愈合都來自內骨膜，早期復位固定利于骨折血液循環早日重建，降低骨不愈合和壞死率。3枚空心釘的加壓內固定可以有效地對抗非生物應力，發揮牢固內固定的作用[4]，符合生物力學固定的原則。本組89例患者，3枚空心釘的加壓內固定是將3枚螺釘呈倒三角形[5]，擰入股骨頭頸內，成為立體內固定，同時螺釘應用全螺紋釘，這樣能夠有效地抗旋轉，同時對骨折斷面有明顯加壓作用，為骨折的愈合營造更加有利條件。股骨頸骨折后有效的內固定能夠明顯提高骨折愈合率[6]，從而減少股骨頸骨折并發癥。本組89例患者，其中5例股骨頭壞死、4例骨不愈合，優良率為89.8%，效果滿意。

股骨頸骨折治療方法較多，牽引保守治療、切開復位固定、人工關節置換等。隨著醫學技術、內固定材料進步和發展，傳統牽引保守治療和切開復位固定很少應用，因為牽引保守治療患者住院周期長，增加護理難度;切開復位手術創傷大，普遍不為患者接受;人工關節置換要求技術條件和較高的經濟費用，在基層醫院廣泛應用受到限制。體會本法手術時放置下肢骨折復位器，雙下肢均處于外展30°內旋15°位置，調節牽引臂，復位效果確切。放置體表定位針，為導引針正確打入提供方向，避免了導引針偏斜，使手術時間短，創傷小，對于患心血管疾病等高危病人亦可適用。康復期功能鍛煉，耐心細致指導，要求病人掌握并且執行，促進骨折早日愈合。操作簡單、費用低廉，適合基層醫院開展。經皮3枚空心釘內固定治療股骨頸骨折是一種比較理想的骨折內固定治療方法，效果滿意，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等. 實用骨科學[M]. 北京:人民軍醫出版社，1999:658.

[2] A.H.克倫肖，過邦輔，蔡體棟. 坎貝爾骨科手術大全[M]. 上海:上海遠東出版社，1991:867.

[3] 馬元璋，張滬生，陳正中，等. 股骨頸骨折[J]. 中華骨科雜志，1984，4(2):11.

[4] 李建明，高書圖，劉又文，等. 經皮空心釘內固定治療老年股骨頸骨折97例報告[J]. 中醫正骨，2007，19(2):39.

[5] 連永生，項大業，何少波，等. 閉合復位經皮空心釘固定治療中青年股骨頸骨折[J]. 實用骨科雜志，2008，14(6):362-363.

[6] 趙友明，池永龍，洪汝康，等. 閉合復位經皮空心釘治療股骨頸骨折[J]. 中國骨傷，2003，16(9):556-557.

(收稿日期:2009-03-31)