１６８例有機磷農藥中毒后中樞神經系統損害分析

[摘要] 目的 研究有機磷農藥中毒后中樞神經系統損害的發生發展，進一步探討腦細胞活化劑、脫水利尿劑、腎上腺皮質激素類藥物在有機磷農藥中毒后的選擇宜忌，提高治療效果。方法 對168例有機磷農藥中毒后中樞神經系統損害患者進行回顧性分析。結果 神經系統損害表現在有機磷農藥中毒的任何時期，主要癥狀為頭痛頭暈、倦怠乏力、意識障礙，甚至發生腦疝死亡。結論 中樞神經系統的損害與有機磷農藥中毒有關，及時進行預防性治療，合理選用腦細胞活化劑、脫水利尿劑、腎上腺皮質激素治療可加速腦細胞功能的恢復。

[關鍵詞] 有機磷農藥;中毒;中樞神經系統損害

[中圖分類號] R595 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-225-02

急性有機磷農藥中毒后中樞神經系統損害在中毒的早、中、晚期均有不同表現，輕則頭痛頭暈、倦怠乏力，重則意識障礙，出現昏迷，甚至發生腦疝死亡。近年來已引起普遍關注，我院于2002～2008年共收治有機磷農藥中毒患者168例，均有不同程度的中樞神經系統損害表現，現總結報道如下，以進一步提高早期診斷和治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

168例中男性98例，女性70例，年齡16～65歲，其中消化道吸收中毒137例，皮膚吸收中毒31例。對硫磷(1605)中毒74例，敵敵畏中毒60例，樂果中毒23例，以甲胺磷為主的混合液中毒11例，口服量約20～200mL不等。均具有典型的急性有機磷農藥中毒癥狀、體征，血清膽堿酯酶活力降低，診斷符合衛生部制定的《有機磷農藥中毒的診斷標準及處理原則》，根據其分級標準，輕度中毒61例，中度中毒79例，重度中毒28例。排除診斷標準:(1)既往有神經系統疾病者;(2)既往有精神類疾病病史者。

1.2臨床表現

神經系統損害出現于中毒的任何時期，98例中毒患者早期即出現頭痛、頭暈、倦怠、乏力，35例患者出現煩躁不安、言語不清及不同程度的意識障礙，30例患者治療過程中對阿托品的反應逐漸降低，面無表情、目光呆滯，5例患者在轉為清醒后再次出現神志不清、抽搐、昏迷等神經系統癥狀。

1.3方法

本組患者早期均給予腦細胞活化劑，常規選用神經節苷脂100mg入液靜脈滴注qd，視腦水腫情況選用脫水利尿劑和腎上腺皮質激素，20%甘露醇125～200mL快速靜脈滴注q6h～q8h，速尿20mg靜注，q12h，激素類藥物選用地塞米松5mg靜注q8h～q12h，或用甲基強的松龍40～80mg，入液靜脈滴注qd。以上藥物連續使用3～7d，視神志恢復情況逐漸停藥。以上病例凡出現呼吸困難者均給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。出院后，每月隨訪1次，半年后每3個月隨訪1次，隨訪時間6～12個月。

2結果

132例頭痛頭暈、煩躁不安等顱內壓增高者均于3～5d恢復正常，29例嗜睡、昏迷等意識障礙者于7～10d恢復正常，7例病人因病情危重，搶救無效死亡，其中死于中間綜合征3例、多臟器功能衰竭3例、腦疝1例。治愈出院的161例隨訪中均無后遺癥出現。

3討論

據衛生部統計資料記載，1992～1996年中國26個省、市、自治區農藥中毒達243749例，死亡24612 例，近幾年呈明顯的上升趨勢。調查發現，我國農村和城鎮有機磷農藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首。在中毒死亡患者中，因有機磷農藥中毒致死者占83.6%[1]。由此可見，提高有機磷農藥中毒的搶救成功率、有效防止并發癥出現已成為目前救治工作的重中之重。有機磷農藥所致的中樞神經系統損害在前些年雖然給予積極藥物干預和重點防范，然而，實際操作中部分保護腦細胞藥物不但不能有效防止腦水腫的出現，反而會給患者帶來不適，甚至起到推波助瀾的作用，更有甚者，在恢復過程中突然發生腦疝引起死亡[2]。筆者在從事多年救治有機磷農藥中毒的工作中，針對農藥中毒所致中樞神經系統損害的問題，對多種腦細胞活化劑和脫水利尿劑等進行了系統的療效觀察和對比分析，遴選出的部分藥物在實際工作中確能提高患者對抗膽堿藥和膽堿酯酶復能劑的敏感性，縮短達到阿托品化的時間，從而有效降低了該類患者的死亡率。

3.1有機磷農藥導致中樞神經系統損害的機制

①有機磷農藥具有強烈的神經毒性作用，脂溶性強，極易穿過血腦屏障進入腦和脊髓，造成腦內乙酰膽堿大量積聚，引起腦組織間質水腫、細胞脂肪樣變，從而影響中樞神經系統細胞突觸間沖動的傳導;②中毒后過多的乙酰膽堿在中樞神經系統中蓄積，引起相應部位興奮而釋放大量兒茶酚胺，造成腦血管痙攣，通透性增加。另外，對腦神經元起到強烈興奮作用，易發生驚厥;③乙酰膽堿先興奮后抑制呼吸肌，引起肺換氣功能障礙，腦組織缺氧，加重腦水腫;④洗胃時間過長、洗胃液量過多、輸入大量低滲液或阿托品中毒，均可導致腦水腫;⑤酸中毒、水電解質紊亂引起腦細胞代謝紊亂[3]。

3.2有機磷農藥導致中樞神經系統損害的臨床表現

①顱內壓增高癥狀:頭痛、嘔吐，但一般無視神經乳頭水腫或出血;②意識障礙:嗜睡或躁動不安，突然出現神志不清、抽搐、昏迷;③生命體征的改變:因中樞性呼吸衰竭而出現呼吸緩慢、深淺不一、節律不齊，甚至呼吸停止;④腦電圖:早期常可記錄到高度異常波型，其波型以彌漫性或彌漫性加局限性Q波或S波，提示腦組織損害是彌漫性的。

3.3治療有機磷農藥導致中樞神經系統損害的藥物選擇宜忌

目前有機磷農藥導致中樞神經系統損害的治療主要包括三類藥物:腦細胞活化劑、脫水利尿劑、激素。這三類藥物通過各種不同的途徑對腦細胞起保護作用，現分述如下:①腦細胞活化劑的選擇應用:目前腦細胞活化劑種類繁多，前些年多選用腦復康、胞二磷膽堿、輔酶A，但近年來臨床觀察，未見明顯療效，通過腦復康、胞二磷膽堿和輔酶A的藥理作用證明這幾種藥物不宜用于有機磷農藥中毒的救治，目前多推薦使用乙酰谷酰胺、神經節苷脂等。乙酰谷酰胺能通過血腦屏障，分解為谷氨酸及氨基正丁酸，有降低腦血氨、改善腦功能的作用。同進具有改善神經細胞代謝，維持神經應激幾能的作用。臨床使用一般選擇靜脈滴注，成人用量為600mg/日。神經節苷脂是含唾液酸的糖神經鞘脂，神經系統中含量豐富，是組成神經細胞膜的成分，神經節苷脂注射液可以對抗興奮性氨基酸的神經毒性作用，減少自由基對神經細胞的損害。并通過促進“神經重構”的作用，加速神經修復，最大程度地恢復原有的神經功能，改善細胞膜酶的活性，減輕神經細胞水腫。臨床使用一般選擇緩慢靜脈滴注，在病變急性期每日100mg。②脫水利尿劑:對腎功能良好者首選20%甘露醇，本品可迅速提高血漿滲透壓，因甘露醇不易通過血腦屏障，使血管腔與腦組織間很快形成一個滲壓梯度，腦組織內大量水分移入血管內，由腎小球濾過排出體外，從而降低顱內壓。另外，中毒病人應用甘露醇后可加快毒素排泄，避免有機磷毒素在體內長時間潴留所造成的多臟器功能損害。需要注意的是，使用本品時不應過早停藥，以防出現顱內高壓的“反跳現象”。速尿:抑制髓袢升支粗段對Cl-的主動再吸收，繼而也抑制對Na+的再吸收，因而腎小管腔液中NaCl濃度增高，腎臟的稀釋功能降低;同時髓質間液高滲狀態下降，腎臟的濃縮功能也降低，排出大量近于等滲的尿液，通過全身脫水改善腦水腫。速尿的利尿作用強，并可減少腦脊液生成的40%～70%，降低顱內壓[4]。速尿與甘露醇聯合應用，脫水效果更佳，一般選擇20mg/次，一天2次，連續使用3～7d。③腎上腺糖皮質激素:該類藥物可降低腦毛細血管的通透性，減輕腦水腫，臨床多選擇使用氫化可的松100～300mg，或甲基強的松龍40～80mg，入液靜脈滴注。或者地塞米松靜脈注射10mg，以后每4～6小時給予5mg，一日總量30～40mg，連續使用3～5d即可。

[參考文獻]

[1] 李會文. 重度有機磷農藥中毒規范治療[N]. 中國醫藥報，2007-06-21.

[2] 張勁松. 有機磷農藥中毒急危重癥診斷流程與治療策略[M]. 北京:科學出版社，2007:278.

[3] 吳登蛟. 急性農藥中毒救治172問[M]. 南昌:江西科學技術出版社，2002:89.

[4] 陳新謙，金有豫. 新編藥物學[M]. 北京:人民衛生出版社，1997:369.

(收稿日期:2009-02-12)