辨證施治小兒肺炎喘嗽１５２例

關鍵詞：肺炎喘嗽；辨證施治；體會

中圖分類號：R725.6 文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349(2009)05-0015-02

肺炎喘嗽是中醫兒科的常見病之一，筆者經過長期的臨床實踐，在2007年2月～2008年2月，將本病分為寒邪閉肺、熱邪閉肺和心脾肺陽虛3個證型，治療上分別采用麻辛附子湯加味、麻杏石甘湯加味和附子理中湯加味治療，取得了滿意的療效。現將結果報道如下。

1 臨床資料

152例患兒均為門診病例，其中男73例，女79例；年齡15天～17歲，其中15天～3歲68例，3歲～6歲48例，7歲～17歲36例；癇程3～60天。所有病例經X線攝片肺部有不同程度的斑點、條索狀或片狀陰影。臨床表現中118例伴有干濕性啰音，99例伴有不同程度的發熱、咳嗽、氣促等癥，外周血象10×10⁹/L以上患兒42例，95例患者發病過程中曾使用過抗生素治療，服用中藥后一律停用其他任何藥品。

2 辨證分型

2.1 寒邪閉肺型(66例) 發熱，咳嗽痰多，氣急，喉中痰鳴，痰白而稀，或流清涕，舌質淡白或青，苔薄白或白膩，脈滑緊，指紋浮紅或青。

2.2 熱邪閉肺型(37例)壯熱或高熱，咳嗽氣急，或喘促，痰黃稠，咽痛，舌質紅，苔黃或黃膩，脈滑數，指紋紫。

2.3 心脾肺陽虛(49例) 低熱不退，咳嗽聲怯，喉中痰鳴，痰白而稀，神疲乏力，動輒汗出，或口唇青紫，納呆便溏，舌質淡白或青，苔白或白膩，脈細無力，指紋淡紅或青。

3 治療方法

3.1 寒邪閉肺型 治以辛溫宣肺，散寒化痰，方選麻辛附子湯加味：炙麻黃6～12g，細辛1～3g，附子免煎顆粒2～6包(每包含原藥10g)，陳皮3～9g，茯苓6～12g，香櫞8～15g，肉桂3～6g，干姜3～6g，杏仁3～9g，蘇子6～12g，地龍3～12g，炙甘草3～6g。

3.2 熱邪閉型 治以清熱瀉肺，化痰平喘，方選麻杏石甘湯加味：麻黃3～15g，杏仁3～9g，石膏15～90g，炙桑白皮6～15g，地龍3～15g，葶藶子6～12g，沙參3～9 g'炒黃芩3～9g，蘇子6～12g，百部6～12g，魚腥草6～15g，生甘草3～6g。熱入營血者加水牛角片15～30g。

3.3 心脾肺陽虛 治以溫陽益氣，化痰止咳，方選附子理中湯加味；附子免煎顆粒2～12包(每包含原藥10g)，黨參6～12g，炒白術6～15g，干姜6～15g，砂仁6～12g，肉桂3～9g，香櫞6～12g，白及3～12g，炙枇杷葉6～15g，五味子3～9g，炙甘草3～6g。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 參照國家中醫藥管理局1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》。治愈：癥狀消失，體溫正常，肺部啰音消失，x線復查肺部病灶吸收，血象恢復正常；好轉：癥狀減輕，肺部啰音減少，X線復查肺部病灶未完全吸收；未愈：癥狀及體征均無改善，或惡化。

4.2 治療結果 治愈124例，好轉28例。

5 典型病例

李某，女，9個月(哺乳期患兒)，于2007年5月16日因咳喘氣急3天，伴喉中痰鳴1天就診，曾在賓川縣人民醫院住院治療，經治療無緩解。現癥見咳逆，氣急，鼻煽，低熱(體溫37.8℃)喉間痰涌，泛吐清涎，面色青自，舌質淡白，苔薄白膩，指紋青。聽診兩肺聞及較多痰鳴音和較密集小水泡音。x線胸片示肺紋理增多，模糊，兩下肺有點、片狀陰影。外周血象示WBC9.8×10⁹/L，N68％，L29％。辨證屬寒邪閉肺，治宜辛溫宣肺，散寒化痰。處方：麻黃6g，細辛3g，附子免煎顆粒3包，陳皮6g，茯苓9g，肉桂6g，干姜6g，杏仁6g，蘇子9g，地龍9g，生甘草6g。1劑，加水800mL，煎沸15min，取汁400mL，母女同服，患兒15mL/次，6次/日，母親100mL/次，3次/日，1日1劑。內服2劑后，咳嗽氣急銳減，痰少吐止，兩肺小水泡音消失，于右肺中野聞及少許痰鳴音，繼服原方3劑而告愈。

6 體會

肺炎喘嗽在《中醫兒科學》中分型復雜煩瑣，但在臨證中往往諸癥雜見。筆者經過長期的臨床實踐認為：本病以寒證、陽虛證居多，尤其氣喘促、咳嗽痰涌者，多見于心肺之陽不足。清·鄭欽安《醫理真傳》云：“肺為清虛之臟，著不得一毫陰氣，今心肺之陽不足，故不能制僭上之陰氣也。陰氣指腎水腎火”。又明·張景岳有“六氣皆令人咳，風寒為主”之說。

筆者將本病分為如上3個證型。其中寒邪閉肺者居多(包括陽虛感寒)，因本證具有表證，故予以麻辛附子湯治療。方中麻黃辛溫解表散寒，并能止咳平喘，細辛辛溫可祛風散寒，能人肺溫肺散寒以化飲，附子味辛大熱，干姜辛熱，二藥共用，有逐陰濟陽之功。另外本病每多夾痰，《醫學實在易》中說：“一發肺腧之寒氣，與肺膜之濁痰，狼狽相依，窒塞關隘，不容呼吸，而呼吸正氣，轉觸其痰，鼾齁有聲”，故以二陳湯(香櫞易半夏)燥濕化痰。諸藥合用，共奏辛溫宣肺、散寒化痰之功。本病居第二位的是心脾肺陽虛。脾為后天之本，氣血生化之源，脾為肺之母，脾土的強弱就決定了肺氣的盛衰，若“脾土一虛，肺氣先絕”，又小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，邪犯肺金，損傷肺氣，子盜母氣，而影響及脾，中州薄弱，運化失健，水谷難化精微，脾之化源虧乏；又脾虛至心血不足，肺損至心行血障礙，終至心脾肺陽虛。治療予以附子理中湯加味，方中理中湯溫運中陽，健脾化痰，附子、于姜辛溫助陽，砂仁芳香燥濕。諸藥合用，脾健則痰無處生，即“扶脾即所以保肺，土能生金也”。有一小部分患者，素體強盛，陽盛則熱，加之感受熱邪，煉液成痰，痰阻氣道，肺失清肅而至本病，治療以麻杏石甘湯加葶藶子、桑白皮、百部、炒黃芩、魚腥草等以辛開苦降、豁痰宣閉，誠如葉天士“微苦以清降，微辛以宣通”之謂。熱人營血者可加水牛角以清營涼血解毒，熱盛傷陰或燥邪傷肺者可加沙參、麥冬之類以生津潤燥。