三葉鋼板治療Ｐｉｌｏｎ骨折２６例臨床體會

[摘要] 目的 評價三葉鋼板治療Pilon骨折的臨床療效。方法 分析本院自2000年3月～2007年4月收住的26例Pilon骨折患者，男19例，女7例，年齡17～68歲，平均年齡35.7歲。參照RuediAllgower骨折分型方法分類Ⅰ型6例，Ⅱ型15例；Ⅲ型5例。按AO分型，A型2例，B型14例，C型10例。其中合并脊柱骨折5例，不全癱1例，同側跟骨骨折2例。傷后到接受手術時間為5h～16d，平均10.8d。結果 術后隨訪12～30個月，踝關節功能根據Bourne標準評判，26例患者總優良率73.1％。并發癥主要有：4例傷口感染，1例因傷口張力大而未閉合，2例發生踝關節創傷性關節炎。結論 臨床治療效果與骨折類型以及治療方法有關，運用三葉鋼板治療Pilon骨折可取得較為滿意的療效。

[關鍵詞] Pilon骨折；內固定；三葉鋼板

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-55-02

Pilon骨折為脛骨遠端干骺端累及關節面骨折，通常伴有嚴重的軟組織損傷，約占脛骨骨折的7%~10%[1]。因其治療難度較大及后遺癥較多，逐漸被廣大骨科醫生所重視。我院骨科自2003年3月～2007年4月采用三葉鋼板治療34例Pilon骨折患者，其中完整隨訪資料的26例。療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

本組26例均為單側脛骨Pilon骨折。男19例，女7例，年齡17～68歲，平均年齡35.7歲。其中高處墜落傷14例，交通事故傷9例，重物擊打傷2例，運動中摔傷1例。開放性骨折9例，閉合性17例。參照RuediAllgower骨折分型方法分類[2]。Ⅰ型6例，Ⅱ型15例；Ⅲ型5例。按AO分型，A型2例，B型14例，C型10例。其中合并脊柱骨折5例，不全癱1例，同側跟骨骨折2例。傷后到接受手術時間為5h～16d，平均10.8d。

1.2手術方法

手術在連續硬膜外麻醉下進行。本組病例均采用踝前內側切口及腓骨后外側縱行切口，兩切口相距至少在7.5 cm以上。先作腓骨后外側縱行切口，復位后用1/3管形鋼板固定，以幫助恢復脛骨遠端長度。再作脛骨下1/3前內側切口，沿內踝前緣距脛骨嵴外側1cm，由遠端向近端作前內側直切口，直達骨膜，不作皮下分離，充分暴露骨折端與踝關節面，抬高塌陷之脛骨遠端關節面，在塌陷的地方用直徑1.5mm克氏針插入撬拔復位，有前后踝骨折時據術中具體情況切開關節囊，直視下整復脛骨關節面，術中還應在X線透視下了解關節面復位情況；恢復脛骨遠端長度，使其解剖對位，并用克氏針臨時固定。在關節面與骨干之間的干骺端缺損處視情況植入髂骨，以消滅骨質缺損。距骨頂為脛骨關節面復位的參照物，C型臂透視下復位滿意后，將三葉鋼板置于脛骨前內側固定，粉碎嚴重下脛腓關節不穩定的加用克氏針或螺釘固定下脛腓關節，并常規放置引流管或半管引流。本組7例均首先行跟骨骨牽引及消腫抗炎對癥治療。待踝部腫脹部分消退、水泡消失后再行切開復位內固定術，4例Ⅲ型均行植骨術（1例異體人工骨植骨，3例取自體髂骨植骨），2例合并跟骨骨折均同時行異型鋼板內固定。

1.3術后處理

術后無需石膏固定，切口內放置引流管，2～3d后拔除引流管，活動足趾及踝關節以利消腫。術后常規使用抗生素3d預防切口感染。7d后在踝關節CPM上開始踝關節的被動訓練。根據患者的不同情況調節角度大小，調節范圍跖屈為0°～60°、背伸為0°～30°。速度調節從小到大，逐漸加速，以患者能承受為限。根據病情需要設置具體訓練時間，一般為30～60 min，2～3次/d，在術后2周達踝關節活動的最大幅度。訓練期間一定要加強踝關節主動功

能鍛煉。術后12～14周開始逐步負重行走。

2結果

本組26例隨訪時間12～30個月，平均16周。沒有發生內固定物斷裂、螺絲釘進入關節間隙等并發癥，骨折愈合時間11～26周。有2例術后出現傷口淺表感染，經換藥后愈合。2例發生深部感染，均出現在Ⅲ型開放骨折傷口污染嚴重者。1例因傷口張力大而未閉合，術后2周行植皮術，傷口愈合。2例發生踝關節嚴重創傷性關節炎（Ⅲ型骨折），其中1例同時伴有踝關節強直。踝關節功能根據Bourne標準[3]評分，其中優11例，良8例，可5例，差2例。優良率為73.1％。

3討論

Pilon骨折最常發生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔時。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉暴力是脛骨遠端關節面骨折的主要原因。兩種不同的損傷機制導致Pilon骨折，其預后亦不同[2]。若暴力為高能量暴力，可造成關節面內陷、破碎分離，干骺端骨質粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預后不佳，主要見于高處墜落、車禍；而低能量的扭轉暴力使脛骨遠端骨折呈螺旋形，關節面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發生，多見于滑雪或絆腳前摔，預后較好。另外，損傷時足的位置與骨折的類型密切相關。

由于Pilon骨折涉及脛骨下端關節面，并常常合并嚴重的軟組織損傷，不恰當的處理將導致骨髓炎、骨折延遲愈合、畸形愈合及關節僵硬。除對骨折移位不明顯或關節囊保持完整、無明顯脫位、保留關節面正常解剖形態的嚴重粉碎性骨折、以及全身情況差的患者予以保守治療外，骨折明顯移位或嵌插、缺損，伴有血管、神經損傷，軸向對線不良，關節間隙改變＞2mm者，手法復位難以依靠關節囊和韌帶進行精確復位，均須積極進行手術治療[4]。Ruedi提出對Pilon骨折手術的4條經典臨床治療原則[2]：（1）腓骨長度的恢復；（2）脛骨關節面的解剖重建；（3）干骺端骨缺損植骨；（4）脛骨支持內固定。目前在臨床上具有極大的實用價值。方法最為常見的有螺釘固定、T型鋼板或三葉鋼板固定、環狀外固定架和經足外固定架等，其臨床報道各有自己的優缺點。

本組采用三葉鋼板內固定，2例發生深部感染者均出現在Ⅲ型開放骨折，這可能與創面污染程度嚴重及清創不徹底有關。2例嚴重創傷性關節炎可能與脛骨遠端關節面損傷嚴重、術后關節面復位欠平整及局部組織的出血、機化、瘢痕粘連有關。因此，手術應嚴格遵循治療原則，而且對于不同的病例，一定要遵循個性化治療方案，做到開放骨折徹底清創縫合，手術時機適當可靠，關節面解剖復位良好，內固定堅強確切，早期應用CPM加強功能訓練，堅持早活動、晚負重的功能鍛煉原則。開放性骨折術后常規放置負壓引流管24～48h是減少Pilon骨折并發癥，提高其治療效果的關鍵所在。關于手術時機的選擇，根據筆者的臨床體會，開放性骨折傷口污染、伴有壓縮骨缺損、軟骨面碎裂等應早期處理，爭取在8h內真皮發生水腫前實施手術。術后有利于周圍軟組織和骨性組織的血供早期恢復和靜脈血液回流通暢，避免皮膚壞死及腫脹加劇。對于閉合性骨折，應在肢體腫脹消退之后再行手術治療。本組患者受傷距手術時間5h～16d不等。

總之，筆者采用三葉鋼板進行堅強的內固定方法，臨床結果證實，其能夠有效地恢復肢體的長度，并達到關節內骨折的解剖復位，臨床療效顯著。筆者體會，三葉鋼板具有以下優點：（1）體積較小，對軟組織有干擾亦較小，對手術切開的愈合有利；（2）鋼板下端為三葉狀，能多方向行干骺端骨折的內固定，對關節面的復位固定有利。

此外，筆者認為術前正確的分析及制定相應的治療方案，術中精細的操作，術后注意防治并發癥，每一步都要做到心中有數，為患者提供“個性化”的治療，才會使Pilon骨折患者的治療效果得到患者和臨床醫生的一致滿意。

[參考文獻]

[1] Teeny SM， Wiss DA. Open reduction and in teral fixation of tibial plafond fractures. Varlables contributing to poor results and complications[J]. Clin Orthop，1993，292：108-117.

[2] Boer PD， Metcalfe R．Pilon fractures of the tibia[J]. Current Orthopaedics，2003，17（3）：190-199.

[3] 盧世壁，譯. 坎貝爾骨科手術學[M]. 第9版. 濟南：山東科學技術出版社，2001：2009-2010.

[4] 沈洪興，張春才. 脛骨Pilon骨折的治療進展[J]. 中華骨科雜志，2002， 22（8）：505-507.

（收稿日期：2009-03-14）