原發性腹膜后腫瘤手術治療３０例體會

[摘要] 目的 探討原發性腹膜后腫瘤的手術方法，提高手術切除術，減少對鄰近器官損傷。方法 對我院于1990年1月~2008年1月經手術治療并確診的30例腹膜后腫瘤相關資料進行回顧性分析。結果 本組完整切除29例。結論 術前詳細檢查腫瘤與鄰近器官關系，合理選擇手術入路，可提高手術的切除率及安全性。

[關鍵詞] 腹膜后腫瘤；手術；體會

[中圖分類號] R656.5[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-62-02

原發性腹膜后腫瘤系指來源于腹膜后脂肪、淋巴組織、筋膜肌肉、血管神經以及胚胎殘留組織，臨床上較少見，約占全身腫瘤的0.07~0.12%[1]其治療以手術切除為主。由于腹膜后潛在間隙大，腫瘤往往長到巨大方被發現，給手術切除帶來極大困難。現結合我院于1990~2008年間收治30例原發性腹膜后腫瘤的臨床資料，并探討如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組男10例，女20例；年齡13~64歲，平均年齡33歲；病程3個月~8年，平均3年；其中惡性腫瘤20例，良性腫瘤10例。腫瘤長徑10~30cm。

1.2臨床表現

腹部包塊27例，腹部稍脹不適8例，消瘦、乏力、貧血9例，胃腸道壓迫癥狀12例。

1.3診斷

本組病例入院時均觸到腹部包塊，18例術前診斷腹膜后腫瘤，12例剖腹探查診斷腹膜后腫瘤，其中病理診斷為畸胎瘤4例，脂肪瘤2例，血管外皮細胞瘤2例，淋巴管瘤2例，脂肪肉瘤4例，惡性纖維組織瘤3例，惡性畸胎瘤3例，纖維肉瘤5例，惡性血管外皮瘤1例，未定型惡性腫瘤4例。

1.4手術方法

全部病例均行大切口開腹，切口入路根據腫瘤位置可采用正中切口、左右腹直切口和橫切口，以方便切除腫瘤為準。開腹后常規探查腹腔器官，有無位置改變，有無受浸潤，種植等，有無轉移病灶及受壓情況，然后探查腫瘤與重要血管、器官的關系，如肝、腎、胰、脾及膽管腹主動，靜脈等，大體評估腫瘤切除的可能性。根據腫瘤偏左或偏右，切開升結腸旁溝或降結腸旁溝，將結腸及腹膜推向內側，顯露腫瘤，于腫瘤包膜包緊貼包膜，交替用銳性、純性游離解剖，由周圍向中心推進，由淺入深，完整切除腫瘤。

2結果

本組完整切除29例，其中良性腫瘤完全切除。惡性腫瘤完整切除19例，因腫瘤包繞腹主動脈，下腔靜脈而未能切除1例。術中出血100~3000mL。手術誤切右腎1例，下腔靜脈損傷1例，無手術死亡。術后隨訪16例，2例脂肪肉瘤1年后復發再手術，1例惡性血管內皮瘤2年后反發再手術，1例惡性纖維組織瘤2年后復發再手術2次。

3討論

3.1術前準備

腹膜后腫瘤大多數為低度惡性或良性腫瘤，生長緩慢遠處轉移晚，多數適用于外科手術治療[2]。然而由于腹膜后解剖位置特殊，組織結構疏松，腫瘤往往長得較為巨大才被發現，此時腫瘤常累及重要器官和血管，給手術切除帶來困難。因此，術前準備必須充分。

首先，應根據影像學檢查結果全面了解腫瘤位置、大小及毗鄰關系，特別是與重要血管及輸尿管的關系。再次，腹部血管造影已被認為是腹膜后腫瘤重要的檢查方法，可了解腹膜后腫瘤與鄰近血管的關系，腫瘤血供情況，必要時可將腫瘤供給血管進行栓塞，減少術中出血。本組1例畸胎瘤因腫瘤較大，占據腹腔大部將下腔靜脈往前擠使其變形，術中未能認清而誤切開下腔靜脈，導致術中出血3000mL。另1例巨大畸胎瘤將右腎擠壓，致右腎變形而誤切除，另1例因腫瘤包繞侵犯腹主動脈及下腔靜脈，因術前未能明確而未備人造血管，故僅探查而關腹。

總之，服膜后腫瘤切除手術為非定形術式，含有較多不定因素，手術難度大，風險高，術中常出現一些難以預料的情況，所以術前充分準備尤為重要，評估術中可能出現的重點、難點，制定相應計劃，充分準備好血源及特殊材料，以應對術中可能出現的困難和意外。

3.2手術方法

手術切口選擇以良好的術野顯露，足夠大的操作空間為基本原則[3]。腹部直切口有利于上、下延長。根據需要切口可以劍突至恥骨聯合，必要時加做左或右橫切口，甚至做腹部大“十”字切口，充分顯露術野，以免給深部操作帶來困難，或在視線不清時盲目操作，導致誤傷，誤切，大出血等。本組1例因切口不夠大，在分離時分破腫瘤，導至失血1800mL，其教訓深刻。若腫瘤小，并且位于髂凹部，可行左或右下腹部斜切口，不切開腹膜入路。本組2例位于左髂凹血管外皮瘤，經此入路完整切除腫瘤，腹膜后腫瘤部位隱蔽，生長緩慢，就診時腫瘤多較巨大，累及重要器官和血管，給手術分離及腫瘤完整切除帶來困難。并且腫瘤生長部位不同，病理類型各異，與周圍臟器的關系復雜，因此沒有固定手術模式。術中必須充分了解腫瘤與周圍臟器關系，以及已改變了位置的正常臟器。本組1例因未了解移位了的腎臟，而誤將其與腫瘤一起切除，后雖發現而重新植入，但給手術帶來了不必要的麻煩。在游離腫瘤時對粗大血管要特別辯認其來源，必要時先暴露腫瘤外重要血管，根據其走向分清與腫瘤的關系。若關系密切者可預設血管阻斷鉗（或帶），以防不測。本組1例下腔靜脈移位，術中又未解剖周圍重要血管，導致下腔靜脈切斷4/5，即刻失血3000mL，此教訓極為深刻。在誤切開腫瘤時可發生難以控制的大出血，特別是惡性腫瘤，本組有1例誤切入腫瘤內導致大出血，經鉗夾以及縫合腫瘤包膜均無法控制出血，后將包膜內容物掏空，在基底部縫扎才止準血。本組2例復發病例中因術后復查認真，復發腫瘤較小時早期發現，手術也相對安全、容易。腹膜后腫瘤術后5年復發很高，可達61%，但大部分為局部復發，仍有再切除的可能[4]。只要患者全身情況好，無遠處或腹部廣泛轉移，均應進行積極手術治療。

總之，腹膜后腫瘤最有效的治療方法是手術切除。由于該腫瘤位于腹膜后，發現時往往巨大，周圍空間狹小，手術顯露完整切除，止血難度大。因此，應按照腹膜后腫瘤手術基本原則充分的術前準備，合理選擇手術入路，術中完整、整塊切除腫瘤，包括腫瘤周圍受累的組織和器官，盡量不分破進入腫瘤內，不殘腫瘤組織和包膜，同時熟練掌握術中控制出血的有效方法及血管重建技術，這樣才能提高手術的完全性和切除率，從而有效降低復發率。對于腫瘤復發者應積極再手術，以延長其生存期。

[參考文獻]

[1] 黃潔夫. 腹部外科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2001：744.

[2] 蔣彥永，羅成華. 原發生腹膜后腫瘤外科學[M]. 北京：人民軍醫出版社，2006：63.

[3] 劉鷹，朱立元，吳坤勝，等. 腹膜后腫瘤28例臨床診治分析[J]. 中國實用外科雜志，2002，22（12）：732-733.

[4] 李榮. 腹膜后腫瘤外科治療原則與策略[J]. 中國實用外科雜志，2008，28（4）：246.

（收稿日期：2009-01-13）