ＥＳＷＬ補救治療輸尿管鏡氣壓彈道碎石失敗的輸尿管結石２３例臨床觀察

[摘要] 目的 探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石失敗后體外沖擊波碎石術（ESWL）補救的治療效果。方法 回顧性分析2008年3~12月輸尿管結石患者23例，均為輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術失敗，采用ESWL補救治療，觀察碎石的效果。結果 23例經體外沖擊波碎石治療，碎石效果良好，碎石逐步隨尿液排出體外，1~2周后在膀胱鏡下拔除雙J管，復查KUB示無殘余結石。結論 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石對于輸尿管下段結石效果較好，上段結石容易因結石上漂造成氣壓彈道碎石失敗，體外沖擊波碎石提供了補救治療的方法，碎石效果好。

[關鍵詞] 氣壓彈道碎石； 輸尿管結石； ESWL

[中圖分類號] R693[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-63-02

Extracorporeal Shock-wave Lithotripsy Therapy of Ureteral Calculi without Responding to Treatment with Transureteroscopic Pneumatic Lithotripsic

JIANG RongcaiYE ZhihuaXIAO Aihua

Daye Traditional Chinese Medicine Hospital，Hubei 435100

[Abstract] Objective To evaluate extracorporeal shock-wave lithotripsy（ESWL）in the treatment of ureteral calculi，in which treatment with transureteroscopic pneumatic lithotripsy was failed. Methods 23 cases of ureteral calculi，in which treatment with transureteroscopic pneumatic lithotripsy were failed，were treated with ESWL， to observe the effect of ESWL. Results 23 cases were treated successfully with well effect which showed stone free with urine. The DJ tubes were pull out under cystoscope after 1~2 weeks.There were no retained calculus when KUB rechecked. Conclusion Treatment of inferior segment ureteral calculi with transureteroscopic pneumatic lithotripsy is better and effective. But to superior segment ureteral calculi is easy to fail because of upward displacement of the stone. ESWL should be the first choice for superior segment ureteral stone after treatment with transureteroscopic pneumatic lithotripsy is failed.

[Key Words] Ureteral calculi； Transureteroscopic pneumatic lithotripsic； ESWL

輸尿管結石的微創治療方法目前主要包括ESWL、腹腔鏡取石術和輸尿管鏡碎石術。而輸尿管鏡碎石術有超聲碎石術、液電碎石術、氣壓彈道碎石術和激光碎石術等[1]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是近年來用于泌尿外科腔內新技術，具有微創、不出血或出血少，痛苦輕微，直視下觀察病變部位更準確等優點，目前已廣泛應用于輸尿管結石的治療。但是結石上移常造成碎石失敗，所以臨床上需要及時采取補救治療。筆者近期采用ESWL補救治療氣壓彈道碎石術失敗的輸尿管結石患者23例，取得很好的臨床效果，現報道并分析如下。

1材料與方法

1.1研究對象

2008年3~12月氣壓彈道碎石術失敗的輸尿管結石患者23例，其中男性16例，女性7例，年齡24~65歲，平均年齡41.2歲；輸尿管中下段結石3例，輸尿管上段結石20例；結石大小0.6~1.3cm，平均0.8cm。

1.2方法

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術在連續硬脊膜外麻醉下進行，F8.5輸尿管鏡（WOLF）進入輸尿管，窺視結石后，用氣壓彈道碎石器（深圳聚興，聚興氣壓彈道碎石機，Q/JEC 02-2001）碎石，碎石桿探條接觸結石表面，采用12Hz，能量0.6~0.8kPa，碎石過程中，結石上漂至腎盂，留置F5雙J管。23例患者氣壓彈道碎石術失敗，采用體外沖擊波碎石機[HK-ESWL-VI，國食藥監械（準）字2008第3211326號]補救治療，用X線定位，鎖定結石后，進行體外沖擊波碎石，能量10KV，擊發次數1500~2500次，平均2000次，治療時間約30min。有4例結石＞1cm，進行了二次碎石

治療。

2結果

23例經體外沖擊波碎石治療，碎石效果良好，碎石逐步隨尿液排出體外，1~2周后在膀胱鏡下拔除雙J管。23例術后1~3個月均獲隨訪，B超檢查示患側腎積水均有不同程度的減輕，行KUB及IVP檢查顯示，無殘余結石、輸尿管未見狹窄。

3討論

氣壓彈道碎石術是20世紀90年代應用于臨床的腔內碎石新技術，其原理是通過氣壓彈道碎石器探桿前端的“子彈體”碎石針，將壓縮氣體所產生的能量轉換成高強度的機械能，子彈體呈脈沖式地來回運動撞擊手柄的碎石針，碎石針通過輸尿管鏡工作通道，直接撞擊結石而達到碎石效應[2]。氣壓彈道碎石與以前一些腔內碎石如超聲、液電碎石比較，具有碎石效果可靠、無熱效應、對泌尿系統黏膜無熱損傷、操作簡單容易掌握、治療費用低等優點[3]。但是在臨床應用中，能否順利置入輸尿管鏡及到達結石存留部位是腔內碎石治療的前提[4]。但仍有少數病例不能成功取石，成功率的大小與結石的位置、輸尿管行走迂曲或輸尿管狹窄及輸尿管口異常程度、操作者的技術與熟練程度有很大的關系。

結石上移是碎石術失敗的重要原因。病程較長、梗阻較重的輸尿管結石，往往導致結石上方的輸尿管擴張。碎石桿沖擊使結石嵌頓解除，尤其在灌注水流較大時，容易使結石上移，甚至到達腎盂，上段結石在碎石過程中發生結石上移的可能性更大。在輸尿管鏡進鏡或氣壓彈道碎石時發生結石上移，進入腎盂或腎盞常使手術失敗。當進鏡和碎石時沖水壓力盡量小，以保持視野清晰即可。在一些女性或輸尿管開口較大的患者在進鏡時可僅依靠輸尿管鏡的自然進水。在窺見結石之前不應盲目用力插入導絲或輸尿管導管，因輸尿管在麻醉狀態下比較松弛，容易將結石上推移位[5]。尤其在中下段結石導絲不宜插入過長，插入5~10cm即可，當輸尿管鏡通過壁間段后可縮回導絲，導絲可僅伸出輸尿管鏡2、3cm，以避免將結石上推。在碎石時應從側面頂住結石慢慢碎石，亦可用導絲將結石壓向一側輸尿管壁適當固定后再啟動碎石，并以手動單發碎石較好[6]。碎石過程中如發生結石上移，應及時用取石鉗將結石盡可能下拉后再行碎石。一旦結石上移輸尿管鏡下無法找到，則需放置雙J管，術后配合ESWL術碎石可達到良好療效。

Akhtar MS等報道輸尿管鏡氣壓彈道碎石的成功率在下段結石為99%，中段為97%，而上段結石為77%[7]。故在臨床運用中，對輸尿管上段結石行氣壓彈道碎石術治療需慎重。ESWL治療輸尿管結石療效是肯定的，治療中應精確定位，選好體位，避開骨骼的影響[8]。ESWL對輸尿管無明顯損傷，除輕微的血尿外無嚴重不良反應，其治療輸尿管結石損傷小，價格相對低廉，相對簡單易行，患者易于接受。正確地掌握ESWL的治療指征，是提高其治愈率的關鍵。

本文對輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術失敗的23例患者，采用ESWL補救治療，碎石效果良好，碎石逐步隨尿液排出體外，1~2周后在膀胱鏡下拔除雙J管，復查KUB示無殘余結石。提示在輸尿管上段結石容易因結石上漂造成氣壓彈道碎石失敗，體外沖擊波碎石提供了補救治療的方法，碎石效果好。

綜上所述，應嚴格掌握輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術的手術指征，對輸尿管中下段結石可首選氣壓彈道碎石術，對有輸尿管手術史及老年男性患者行此手術應慎重。同時應提高手術技巧，操作謹慎仔細，以避免引起不必要的損傷。并配合其他各項腔內碎石技術，以提高URSL的成功率。經輸尿管氣壓彈道碎石及ESWL日益成為現代泌尿外科

治療輸尿管結石的“黃金”搭配，使輸尿管結石的開放手術率進一步降低，療效大大提高。

[參考文獻]

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[5] 劉勁戈，黃亞特，鄭文喜，等. 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療尿路結石（附112例報告）[J]. 中國內鏡雜志，2004，1（1）：97-98.

[6] Zhou FC，Chen QZ，Cai XQ，et al. The treatment of urinary calculi with ballistic lithotripsy（Report of 826 casas）[J]. Journal of Clinical Urology，2003，3：165-166.

[7] Akhtar MS，Akhtar FK. Utility of the lithoclast in the treatment of upper，middle and lower ureteric calculi[J]. Surgeon，2003，1（3）：144- 148.

[8] 羅提普拉，木尼拉，努爾斯曼. 體外沖擊波碎石治療輸尿管結石129例療效觀察[J]. 中國現代醫生，2008，46（2）：159.

（收稿日期：2009-01-16）