硬膜外阻滯聯合基礎麻醉在小兒疝氣手術中的應用

[摘要] 目的 探討硬膜外阻滯聯合基礎麻醉用于小兒疝氣手術中的可行性和實用性。方法 回顧性分析1998年8月～2008年7月間在我院采用硬膜外阻滯聯合基礎麻醉施行手術治療的疝氣患兒的病例資料，對其麻醉方法和效果進行分析。結果 患兒在麻醉手術過程中僅有輕度的血壓升高、呼吸加快、心率增加，但血氧飽和度維持在正常水平；術中鎮痛完善，肌松滿意，無呼吸抑制；術畢患兒在停止用藥后40min內蘇醒；有52例患兒出現躁動，39例出現惡心、嘔吐。結論 硬膜外阻滯聯合基礎麻醉用于小兒疝氣手術效果確切，安全性高，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 硬膜外阻滯麻醉；基礎麻醉；氯胺酮；小兒疝氣

[中圖分類號] R614.2[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-115-02

疝氣是小兒的多發病和常見病，部分病例可以通過保守治療手段得以治愈，而相當一部分病例必須通過手術治療。小兒麻醉的實施有一定的難度。過去常單一使用氯胺酮麻醉使患兒達到感覺和意識分離的所謂“分離麻醉”或持續硬膜外麻醉。每一種麻醉方法都有其固有的優缺點，如單一使用氯胺酮或持續硬膜外麻醉，其用藥劑量較大，安全性相對較差，術中患兒極度不合作，術后并發癥及護理費用增加，造成手術不能正常開展等[1]。本院自從1998年以來采用硬膜外阻滯聯合基礎麻醉施行小兒疝氣手術，取得了較好的效果，特總結匯報如下。

1材料與方法

1.1一般資料

選用的病例均是1998年8月～2008年7月在我院施行手術治療的疝氣患兒，共238例，其中男性204例，女性34例；年齡7個月～6.5歲，平均3歲8個月；體重6.3～28.4kg，平均18.6kg；常規手術193例，急診手術45例；其中單側182例，雙側56例；手術時間26～93min；麻醉前評估ASAⅠ～Ⅱ級；所有患兒無嚴重休克、感染等疾病。

1.2方法

（1）麻醉前處理：常規手術術前一天麻醉醫生查房，了解患者的病情和病史等，做出ASA分級評估。同患兒家屬談話，告之麻醉方法，可能出現的意外情況及病人和家屬應注意的事項等，以取得他們的理解、信任和合作并簽麻醉知情同意書；術前禁食12h，禁飲4h；急診手術飽食患兒術前插胃管；術前30min肌注阿托品0.01mg/kg、苯巴比妥鈉2mg/kg；患兒進入手術室后常規進行ECG、BP、HR、P、SpO2監護，建立有效靜脈通道；依患兒的體重不同先計算準備好需要用的麻醉藥物和其他相關藥品等。

（2）基礎麻醉：肌注氯胺酮（4～6）mg/kg進行基礎麻醉，給予3L/min的低流量吸氧，給藥后3～5min患兒開始入睡，眼裂張開，凝視及眼球固定，即可進行硬膜外麻醉[2]。

（3）硬膜外阻滯：經過監護認定患兒血壓、脈搏平穩可以開始麻醉后，取左側臥位，沿L1-2緩慢穿刺進針，在穿刺針進入硬膜外腔后頭側方向置入硬膜外導管3～4cm，回抽無血液和腦脊液以排除導管置入血管或蛛網膜下腔，注入1.2%利多卡因7～10mg/kg（先給試驗量3～5mL，觀察5～10min，確無全脊髓麻醉征象及局麻藥不良反應后根據麻醉阻滯平面與全身情況采取小劑量多次追加麻醉藥），麻醉藥注入15min后即可開始手術[2]。

（4）術中麻醉管理：麻醉者應仔細聽診患兒呼吸音，用監護儀進行ECG、BP、HR、P、SpO2監護，當患兒咽、舌根部積有分泌物時應立即吸除，手術結束后患兒側頭平臥或側臥。

2結果

全部患兒使用氯胺酮后均有輕度的血壓升高、呼吸加快、心率增加，但血氧飽和度維持正常水平；術中鎮痛完善，肌松滿意，無呼吸抑制；術畢停止用藥后均在40min內蘇醒；蘇醒期有52例患兒出現躁動，39例出現惡心、嘔吐，余無其他不良反應。

3討論

隨著小兒外科的不斷發展，小兒疝氣的手術治療方法已經基本普及，縣級醫院或鄉鎮衛生院均可開展此項手術。小兒麻醉也得到很大的進步，但小兒麻醉尤其是嬰幼兒麻醉與成人相比還是存在著更大的危險性，死亡率特別高[3]。如何選擇合理的麻醉方法，以保證手術順利完成以及減少和防范并發癥的發生是當前小兒麻醉需要解決的問題[4]。

氯胺酮是臨床上常用的一種麻醉藥，具有鎮靜、遺忘、鎮痛和麻醉的特性。氯胺酮基礎麻醉是小兒手術麻醉最常用的方法，已廣泛應用于基層醫院。用氯胺酮麻醉的患者常呈意識和感覺分離的“分離麻醉狀態”，但氯胺酮的脂溶性高，易于重新分布，藥效持續時間短，需要反復追加給藥，導致氯胺酮用量很大，對呼吸、循環功能產生抑制，呼吸道分泌增加，引起精神運動性反應出現（如幻覺、頭痛、頭暈、嘔吐、煩躁不安，甚至噩夢等）和蘇醒時間延長。且麻醉又難以維持平穩，這主要與氯胺酮促進大腦海馬Ach釋放有關，并與氯胺酮的使用劑量成正比[5]。

小兒韌帶富有彈性，體表解剖標志清晰，椎管內穿刺時各層次感覺明顯，穿刺容易成功。而且由于小兒脊柱平直，硬膜外腔隙相對較小，神經鞘膜薄，麻醉藥物易于擴散。因此小兒硬膜外阻滯麻醉也比較廣泛應用于小兒手術，但小兒對施行麻醉常帶有恐懼心理，術中不配合，如術中出現疼痛，常表現為肢體亂動以至麻醉手術無法進行；而且硬膜外麻醉不能阻斷迷走神經支配的內臟牽拉反應，加之小兒的不合作性，稍有牽拉即可能出現體動、哭鬧，故在手術中內臟牽拉、體動發生率很高，嚴重影響手術操作。因此，需要輔助用藥，以達到徹底消除患者緊張心理及內臟牽拉反應等[6]。

我們嘗試氯胺酮基礎麻醉下再行硬膜外穿刺置管，結果發現穿刺操作安全易行。通過臨床研究發現，氯胺酮小劑量基礎麻醉下行持續硬膜外麻醉效果明顯優于單一氯胺酮和單一持續硬膜外麻醉，減少術后患兒的麻醉并發癥，使氯胺酮的術中用量降至最低，防止氯胺酮蓄積而造成的呼吸抑制、中毒等反應，避免不合作患兒單一行持續硬膜外麻醉引起的操作困難。本組中患兒均在停止注藥后40min內蘇醒，并發的蘇醒期燥動的發生率也不高，僅占21.8%（52/238），惡心、嘔吐率占16.4%（39/238）。由于術前進行了禁食和對飽食急診患兒插胃管，以及在術后對呼吸道、消化道進行管理和監護，患兒無一例發生誤吸等并發癥。通過臨床觀察，氯胺酮基礎麻醉下行持續硬膜外麻醉不延長麻醉蘇醒時間，還可消除氯胺酮蘇醒期躁動、精神錯亂、嘔吐等不良反應，麻醉恢復平穩，是一種經濟、安全適用于基層醫院的好方法。

基于小兒呼吸、循環、消化、免疫等諸系統的不完善性的生理特點，我們體會在麻醉中無論采用何種麻醉方法均應注意保持呼吸道暢通，加強呼吸功能監測，麻醉過程中密切監護心率、血壓、血氧，并采取相應措施維持其穩定，以降低麻醉意外的發生率。

[參考文獻]

[1] 王剛. 小兒氯胺酮基礎麻醉下持續硬膜外麻醉的效果觀察[J]. 醫藥產業資訊，2006，3（3）：78.

[2] 吳在德，吳肇漢. 外科學[M]. 第6版. 北京：人民衛生出版社，2003：105-108.

[3] 安剛. 嬰幼兒麻醉學[M]. 北京：人民衛生出版社，2002：629.

[4] 梁富華，鄒明智. 基礎加骶管麻醉在小兒腹部手術中的應用[J]. 白求恩軍醫學院學報，2007，5（3）：147-148.

[5] 劉俊杰，趙俊. 現代麻醉學[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版社，1997：843.

[6] 鐘海燕，龔玉華，丁翠霞，等. 小兒臍下手術應用氯胺酮基礎麻醉復合連續硬膜外阻滯的安全性評估[J]. 內蒙古醫學雜志，2006，38（12）：1201-1202.

（收稿日期：2008-12-05）