后路單開門椎管擴大成形術治療無骨折脫位頸脊髓損傷的臨床體會

[摘要] 目的 總結后路單開門椎管擴大成形術治療無骨折脫位頸脊髓損傷的臨床體會。方法 傷后的脊髓損傷按Frankel分級標準，A級8例，B級13例，C級7例，D級 4例；氣管插管全麻下行后路單開門椎管擴大成形術，傷后72h內手術 23 例，＞7d手術9例；同時給予內固定的11例。結果 本組病例均獲隨訪，隨訪時間10個月～2年，平均14個月。術后神經功能有2級以上的恢復；術后無感染，無脊髓損傷，出現3例腦脊液漏，2例肩外展肌力下降，肩背部酸痛7例，頸椎曲度變直5例，術中門軸處骨折3例。結論 無骨折脫位型頸脊髓損傷常伴有頸椎管狹窄、脊髓受壓、脊髓水腫，單靠藥物達不到減壓消腫的目的，應盡早手術治療。C3～C7單開門椎管擴大成形術操作簡單，減壓充分有效，并發癥出現少，對于多節段脊髓腹背側均有壓迫，如發育性頸椎管狹窄、多節段退變性頸椎管狹窄、多節段或廣泛OPLL的無骨折脫位頸脊髓損傷手術，后路單開門椎管擴大成形術是治療的理想方法。

[關鍵詞] 后路單開門椎管擴大成形術； 無骨折脫位頸脊髓損傷； 治療

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-80-02

無骨折脫位的頸脊髓損傷是指X線檢查無骨折和脫位，但確有明顯的頸脊髓損傷臨床癥狀[1]。我院于2002年5月～2007年12月采用后路單開門椎管擴大成形術手術治療無骨折脫位的頸脊髓損傷32例，療效滿意，現報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組32例，男23例，女9例；年齡46～75歲，平均63.2歲； 致傷因素：行走摔傷8例，騎自行車摔傷4例，頭頸部撞擊傷5例，騎摩托車摔傷3例，車禍傷7例，跌落傷3例；傷后8h內入院12例，傷后8～48h入院20 例。傷后的脊髓損傷按Frankel分級標準[1]，A級8例，B級13 例，C級7例，D級4例；X線顯示：均無骨折脫位，其中合并發育性椎管狹窄（椎體指數<0.75）21例；退行性改變如頸椎間隙狹窄、OPLL、椎體不穩、黃韌帶肥厚、頸椎曲度直、鉤椎關節增生等11例。CT顯示：早期病例普通CT掃描，后期病例行平掃+矢狀重建，發現OPLL 8例。MRI顯示：全部病例均行MRI檢查。

1.2治療方法

（1）入院后行顱骨牽引制動，傷后8h內的患者依患者條件使用NASCIS推薦的大劑量MP沖擊方案，30mg/kg 15min滴完，休息間隔45min，再按5.4mg/（kg·h）維持泵入23h，共計有9例。其余給予脫水劑；地塞米松20mg，日一次靜點，輔以神經營養劑，以預防各種并發癥。

（2）檢查完善后，診斷明確，手術指征確定，制定手術方案和選擇時機。傷后72h內手術23例，＞7d手術9例。

（3）手術過程：氣管插管全麻，避免過伸位頸椎、顱骨牽引，頸部略屈位，后正中切口入路，顯露C3～C7棘突和椎板及C2、T1部分棘突、椎板，咬除過長的C6、7棘突，在C3～C7兩側關節突內緣做骨槽，用磨鉆磨槽，開門側磨透兩層皮質，門軸側磨透外層皮質，處理C2/C3、C7/T1的棘間韌帶及椎間黃韌帶，掀起椎板，小心嘗試，避免造成完全骨折，用剝離子剝離硬膜粘連，開門幅度45°～60°左右，一般是開門側椎板掀起后與床面平行，見硬膜恢復搏動，C3～C7棘突根部打孔，用10號絲線穿棘突孔，與門軸側關節囊縫合懸吊15例，與椎旁肌外深筋膜懸吊3例，“錨定法”懸吊14例，有節段不穩者+側塊鋼板螺釘固定7例，+側塊釘棒固定4例。門軸側的椎板骨槽處植骨，固定節段的小關節處及骨槽處均植骨融合。術后即見硬膜搏動26例，用生物蛋白膠外噴硬膜外，明膠海綿覆

蓋，擺放一枚引流管24～48h，術后頸托保護3個月。

2結果

本組32例均獲隨訪，隨訪時間10個月～2年，平均14個月。術后無感染，無脊髓損傷，出現3例腦脊液漏，2例肩外展肌力下降，肩背部酸痛7例，頸椎曲度變直5例，術中門軸處骨折3例，椎板骨折節段做椎板切除減壓，無再關門現象。神經功能恢復見表1。

3討論

3.1臨床特點

①無骨折脫位的頸脊髓損傷是指X線檢查無骨折和脫位，但確有明顯的頸脊髓損傷臨床癥狀[1]。以頸椎管狹窄和急性頸椎間盤突出為最主要的臨床病理基礎。近年來，對無骨折脫位的頸脊髓損傷的發病機制已基本明確[2]，當有發育性椎管狹窄時，椎管的儲備間隙減小，脊髓在椎管內退讓余地消失或減少，尤其是在頸部過伸時，椎間盤向頸椎管內突出增加，黃韌帶向椎管內皺褶以及脊髓的矢狀徑變化等因素的共同作用，使椎管的矢狀徑進一步縮小。意外的外力使椎間關節發生輕度移位即會造成脊髓損傷。②病例多是中老年人，以男性多見，傷前已有椎管狹窄但沒有臨床表現或癥狀輕微，傷后大多為不完全性癱瘓，中央管損傷多見。③X線檢查未發現頸椎骨折或脫位，常伴有發育性椎管狹窄（椎體指數<0.75），以及其他頸椎退行性變；CT檢查示椎管狹窄、OPLL等；MRI表現以頸椎間盤突出、椎體后緣增生、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚皺褶、頸椎管狹窄、脊髓變壓，脊髓內可以出現低、高或混雜等信號改變，提示脊髓出血、腫脹損傷。

3.2治療選擇

對無骨折脫位的頸脊髓損傷的治療一直存在兩種意見，一種是非手術，一種是手術。近年來，隨著對本病病理基礎的進一步明確，絕大多數學者主張手術。積極爭取早期手術減壓，清理腫脹，避免或減輕脊髓的繼發損害，改變脊髓的血液循環，保護未被損傷的正常脊髓組織，防止脊髓損傷的Wallerian變性，手術效果優勢明顯[4]。手術時機我們掌握的原則是，能在72h內進行手術，盡早安排；如超過72h，則在1周后手術，期間制動，藥物治療。脊髓損傷水腫高峰期在3～7d，此期間手術水腫加重，神經惡化，會出現嚴重后果。

選擇術式有關手術的成敗。研究認為[2]局限性腹側壓迫，諸如椎間盤的突出、退變性的頸椎管狹窄、孤立性OPLL，可考慮前路手術；對于多節段脊髓腹背側均有壓迫，如發育性頸椎管狹窄，多節段退變性頸椎管狹窄、多節段或廣泛OPLL，則選擇后路減壓為宜。

本組32例均為多節段椎管狹窄，我們選擇后路C3～C7減壓，單開門椎管擴大成形術，伴有頸椎節段不穩的給予內固定，相應節段融合手術，融合部位為小關節處、門軸處。經過10個月～2年的隨訪，病例均有不同程度的恢復2～4級，療效滿意。

3.3手術體會

①減壓充分的必要性，范圍應從C3～C7，癥狀較重側為開門側，在C2、T1常規潛行減壓。回顧早期曾有4例，隨訪發現，脊髓向后漂移，局部有壓迫。②開門的標準沒有一個統一的角度標準，我們掌握的就是開門的椎板掀起后呈水平狀即可滿意，一般大約45°～60°左右。門軸側一定要做成青枝骨折，有彈韌性，不要造成完全骨折，此時漂浮，容易繼發椎管狹窄。③術中硬膜粘連重的病例小心剝離，避免硬膜撕裂，如有撕裂，盡量修補縫合，減少術后腦脊液漏的機會；如出現腦脊液漏，觀察2d后強行拔管，縫合引流管口處，其他按常規處理。本組出現4例，全部愈合，未感染。④術中靜脈叢出血處理一定要徹底，雙極電凝的有效使用很好地解決了這一問題，術后引流量明顯減少，不用擔心硬膜外血腫的問題。⑤并有頸椎不穩的，根據不穩的節段選擇內固定，并且植骨融合，植骨在小關節處，于開門側的門軸處植骨。小關節處骨床處理用磨鉆打出粗糙面，這樣損傷小，只有良好的骨床才能有效融合。⑥懸吊完畢后，硬膜外噴生物蛋白膠，外覆明膠海綿，擺放引流管。⑦本手術優點：后路單開門椎管擴大成形術操作簡單，減壓充分有效，并發癥出現少，是無骨折脫位頸脊髓損傷的手術治療的理想方

法。

[參考文獻]

[1] Pang D，Janes E，Wieberger J. Spinal cord injury without radio-graphic abnormalities in children[J]. Neurosurg，1987，57（1）：114-129.

[2] 黨耕町，孫寧，劉忠軍. 無骨折脫位型頸椎損傷的外科治療[J]. 中國脊柱脊椎雜志，2003，13（10）：581-582.

[3] 沈惠良，曹立，張慶明. 單開門椎管擴大成形術治療脊髓型頸椎病療效分析[J]. 骨與關節損傷雜志，2004，19（5）：289.

[4] 肖聯平，劉智，江毅，等. 急性無骨折脫位型頸脊髓損傷治療[J]. 骨與關節損傷雜志，2004，19（4）：255.

（收稿日期：2008-12-15）