６２例臀肌攣縮癥的治療分析

[摘要] 目的 總結不同程度臀肌攣縮癥的療效，選擇適宜的治療方法。方法 根據臀肌攣縮的程度，將62例患者分為輕、中、重度。輕度者采用功能鍛煉或功能鍛煉結合手術治療，中、重度者均采用手術治療，術后早期行積極主動的功能鍛煉，以防止粘連，提高療效。結果 輕度患者17例，8例經練習交叉步和交叉腿功能完全恢復，其余9例經鍛煉后功能有改善，6個月～1年內手術松解功能完全恢復，優良率100%。中、重度患者均行手術松解、早期的功能鍛煉，髖關節功能、步態基本恢復正常，無明顯畸形，優良率96%。結論 根據攣縮的程度、時間分類，選擇適宜的治療方法，療效滿意。

[關鍵詞] 臀肌攣縮癥；療效分析；方法選擇

[中圖分類號] R685[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-84-02

The Treatment Analysis of the Hip Muscle Contracture Disease of 62 Cases

HUA Yuankun HUANG Runtang CHEN Chunran

The Orthopedics Hospital of Nanyang，Henan 473000

[Abstract] Objective To summarize the curative effect of treatment varying degree hip muscle contracture disease and choose appropriate treatment method. Methods According to the extent of the hip muscle contracture，62 cases of patients were divided into three degrees with mild，moderate and severe. The mild patients were treated by function exercise or function exercise union surgery，the moderate and severe patients were treated using surgery. All the patients made the driving function exercise in the early time after surgery for preventing adhesion and enhancing the curative effect. Results 17 cases were mild patients，8 cases of which the function restored completely after training cross-step and cross-legged.Other 9 patients’function improved through training，their function fully recovered after surgery in 6 months to 1 year，the fine rate was 100%. The moderate and severe patients were treated by surgery loose solution and exercise，their thurl function and gait restored normally，the fine rate was 96%. Conclusion According to classification of the extent and time of contraction，choose the appropriate treatment method to treat hip musde contracture，the curative effect is satisfied.

[Key Words] Hip muscle contracture disease；Curative effect analysis；Methods selection

隨著對臀肌攣縮癥認識的加深，該病的治療效果逐漸提高。臀部反復的藥物注射引起的藥物刺激和注射部位的炎癥刺激被認為是臀肌攣縮的原因，在治療上大部分學者認為一經確診即應手術治療，以免因長期攣縮引起一些遲發性并發癥，如膝外翻、骨關節炎等。但有部分學者認為輕度患者可采用保守治療[1]。我們認為中、重度患者均應手術，輕度患者經功能鍛煉，癥狀改善不滿意者亦應盡早手術松解。

1材料與方法

1.1一般資料

自1996～2005年我院共收治臀肌攣縮患者62例，其中男38例，女24例；年齡4～20歲，平均8歲；雙側攣縮者14例，單側攣縮者48例；病史最短者2年，最長者15年。幼兒時均有多次或長期臀部注射史。患者表現為步態異常，行走時呈外八字步態，站立位雙下肢不能完全并攏而輕度外旋，軀體向患側傾斜，坐位不能交叉腿。

1.2臨床檢查

按臀肌攣縮癥分級標準[1]分級，輕度患者：同時屈髖、屈膝90°時，強力內收，雙膝可以并攏，但雙側股部無法交叉到對側，ober征弱陽性；中度：同時屈膝、屈髖90°，雙膝無法并攏，臀部外上方萎縮，交腿試驗陽性，ober征陽性。重度：患者行走緩慢呈明顯的外八字步，下蹲時雙下肢被迫強力外展、外旋，呈“蛙式腿”，臀部萎縮明顯，ober征強陽性（髖關節必須在強力極度外展位，才能同時屈膝、屈髖達90°），有骨盆傾斜，股骨頸干角增大等。該組病例輕度患者17例，中、重度患者45例。

1.3治療方法

1.3.1非手術療法適用于輕度、病程較短且未經嚴格保守治療的患者。采用并膝下蹲鍛煉，走交叉步，坐位交叉腿鍛煉，以3～6個月為宜。

1.3.2手術治療適用于輕度病程較長及保守治療無效者及中、重度患者。做患側臀部髖關節后外側切口至轉子下，切口緣向兩側適當游離，根據攣縮部位和程度，可選擇性切斷并切除部分闊筋膜張肌、臀大肌，臀中肌、梨狀肌可Z字型延長松解，嚴重者必須切開后關節囊，直至髖被動內收、內旋、屈曲正常，無明顯阻力。兩側攣縮者需一次手術完成。

術后并膝屈髖、屈膝位包扎固定，2～3d拔除引流管，兩周拆線。術后3天開始被動雙膝交叉腿練習，術后1周開始并膝下蹲，走交叉步及坐位交叉腿功能鍛煉。

2結果

療效評定按劉國輝等[2]療效評定標準。本組病例經6個月～2年隨訪，步態及髖屈曲、內收、內旋功能基本正常，無明顯畸形，僅1例因感染粘連，造成功能恢復不徹底，有輕微外八字步，輕度跛行，其余患者均感覺滿意。

3討論

3.1病變機制

本病文獻報道多是幼兒時反復的臀部肌肉注射引起。但也有作者認為本病是由多種原因引起的一組以髖關節功能障礙為主要表現的臨床癥侯群，其原因包括注射性、特發性、感染性、先天性髖關節脫位術后并發臀肌攣縮、臀肌筋膜間室綜合征后遺癥等[3]，引起臀部肌肉的炎癥、變性、壞死、纖維化，失去彈性。纖維瘢痕組織生長緩慢，而骨骼生長相對正常，由于臀部外上方組織攣縮的限制，髖屈曲、內收、內旋受限，繼而形成屈髖時強迫外展、外旋的特有體征。長期的外展姿勢可引起股骨頸干角增大。而雙側臀肌攣縮程度的不一致可造成骨盆的傾斜，下肢相對不等長，攣縮側或攣縮較重側下肢相對較長。只有使臀肌攣縮得到徹底松解，使骨盆兩側髖外展肌獲得平衡，才能矯正骨盆傾斜。由于對本病的認識不足，在骨盆傾斜下肢不等長時選擇健肢或癥狀較輕側進行松解而導致術后病情加重者也有報道[4]。

3.2治療方法的選擇

輕度患者可根據病程長短，部分患兒可采用保守的并膝下蹲、練走交叉步、坐位交叉腿鍛煉。若3～6個月鍛煉后效果不明顯，應盡早手術松解，以免影響患兒正常發育。中、重度患者應徹底手術松解，才能恢復功能矯正畸形。雙側患者需一次手術完成，避免分期進行，分期手術因術后功能鍛煉不能及時有效展開，嚴重影響手術效果[5]。

3.3手術中注意事項

要嚴格無菌操作，雙側患者變換體位時要防止污染。手術松解應按照由淺入深的層次進行，而攣縮彈性差的皮膚應最后進行。臀肌攣縮手術方式有三種：（1）攣縮帶“Z”形延長術；（2）攣縮組織切除或部分切除；（3）攣縮帶切斷術。手術方式選擇要根據攣縮組織結構不同而有所不同。首先行臀大肌、闊筋膜張肌的松解，橫行切斷外上方攣縮的臀大肌、闊筋膜張肌，根據攣縮程度可切除部分攣縮組織。臀中肌是髖的主要外展肌，其功能無可替代，應根據攣縮程度行部分切斷或Z字型延長[6]，以免影響外展力。梨狀肌等髖外旋小肌需Z字延長。重癥患者須深達后關節囊。術中松解應邊看、邊活動、邊觸摸、邊松解，凡手指觸及到緊張的臀肌或筋膜均應徹底切斷或延長松解。松解是否徹底，看能否達到以下標準[5]：（1）在內收內旋位各10°，屈髖大于120°；（2）髖關節伸直位內收大于20°，ober征陰性，無彈響和彈跳；（3）交腿試驗陰性，交腿穩定。攣縮范圍廣泛的坐骨神經常被纖維攣縮組織包繞，術中應仔細分辨，避免損傷坐骨神經。斷端需徹底止血，以減少粘連，防止功能恢復不完全或復發。最后在屈髖90°位縫合皮膚，大部分皮膚均能直接縫合，少數皮膚彈性差的可行局部皮瓣轉移加植皮松解攣縮的皮膚。

3.4術后注意事項

術后預防感染是療效恢復的關鍵因素，抗生素常規應用7d，引流管引流要充分。術后功能鍛煉是療效恢復的又一關鍵因素。臀肌攣縮癥患者由于受攣縮組織的牽拉，長期處于不正常狀態，如骨盆傾斜、雙下肢假性不等長，手術雖松解了臀肌，但患者已習慣了不正常狀態，如不進行及時有效的功能鍛煉，就很容易在病理位置上再次發生粘連，導致手術失敗。對于重度臀肌攣縮患者，由于松解組織多、范圍廣，術后更應加強鍛煉，盡可能加強殘存肌肉的肌力，以維持關節的穩定性，防止可能出現髖關節不穩定現象。術后功能鍛煉應早期進行。

[參考文獻]

[1] 賀西京，李浩鵬，王棟，等. 臀肌攣縮的分級與治療[J]. 中華骨科雜志，2003，23（2）：96.

[2] 劉國輝，杜靖遠，楊述華，等. 兒童重癥臀肌攣縮癥的臨床治療分析[J]. 實用骨科雜志，2001，7（2）：99.

[3] 黃耀添，李建文，雷偉，等. 臀肌攣縮癥的病因、類型及治療[J]. 中華骨科雜志，1999，19（2）：106.

[4] 丘德贊，尹東，平國興，等. 手術治療臀肌攣縮癥失敗原因分析[J]. 中國矯形外科雜志，2007，15（9）：711.

[5] 劉國輝. 臀肌攣縮癥臨床治療的研究進展[J]. 中國矯形外科雜志，2007，15（15）：1161.

[6] 肖進，徐力鵬，原林，等. 臀肌攣縮伴骨盆傾斜癥的發病機制及治療[J]. 中國矯形外科雜志，2001，8（4）：319.

（收稿日期：2009-01-05）