斜仰臥位經皮腎鏡治療復雜性腎結石

[摘要] 目的 探討斜仰臥位經皮腎鏡治療復雜性腎結石的安全性和有效性。方法 采用斜仰臥位PCNL治療復雜性腎結石32例，男18例，女14例，平均年齡43.5歲。其中多角鑄形結石12例，多發或巨大腎盂結石20例。結石大小2.7～4.1cm。20例合并不同程度的腎積水。仰臥位，墊高患側肩和臀部并側傾30°～45°超聲引導下，經腋后線12肋下或11肋間穿刺腎中盞，或根據需要穿刺其他腎盞。擴張后置入18～20F套鞘。腎鏡配合彈道碎石機，一次或分次清除結石。結果 所有患者均一次穿刺成功。32例患者共接受44次PCNL治療，其中接受2次PCNL 12例，占37.5%。平均手術時間（103±18）min。術中未發生因呼吸障礙導致的血壓或血氧分壓異常。9例因術中、術后大出血接受了輸血，占28.1%。無腸道或胸膜損傷并發癥發生。隨訪結石清除率為86%。結論 采用斜仰位經皮腎鏡治療復雜性腎結石可提高患者的手術耐受性，該方法安全、有效且操作方便，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 尿路結石；手術；經皮腎鏡取石術

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）12-09-02

PCNL in Supine Position for Renal Complicated Calculi

CHEN TongLIU DaleLIU ZengqinFANG JiequnXIAO Kefeng

Department of Urology，the People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518020

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of PCNL in supine anterolateral position for renal complicated calculi. Methods 32 cases of renal complicated calculi were treated including 18 men and 14 females with mean age 43.5 years. There were staghorn calculi 12 cases，large and multiple calculi 20 cases. The stone size 2.7~4.1cm.20 cases were complicafed with varied hydronephrosis. The supine position was obtained with towels under shoulder and gluteus to elevate the flank 35°to 45°with the flank stretching，ultrasound-guided puncture toward the middle calices was done. Dilating the access to 18~20F，a nephrolithostripy was done to fragment the calculi. A 16F nephrostomy and 4F pigtail catheter was inserted after procedure. Results 32 cases underwent 44 PCNLs. 12 cases（37.5%） had needed two sessions. The mean operation time was（103±18） min. No circulatory and ventilatory problems related to the position occurred. 9 cases（28.1%） needed blood transfusion because of obviously bleeding during or postoperation. No visceral organ and pleural injury happened. Overall stone-free rate was 86%. Conclusion PCNL in supine position for renal complicated calculi is safe，effective and easy-doing and is worth applying in clinic.

[Key Words] Urinary tract stone；Operation；PCNL

從2004年6月～2008年8月，我們采用B超引導并配合氣壓彈道碎石機，斜仰臥位經皮腎鏡取石術（PCNL）治療復雜性腎石32例，療效滿意，現報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組患者32例，男18例，女14例；年齡37～54歲，平均年齡43.5歲。患者均經B超、IVU或CT檢查確診，其中多角鑄形腎結石12例，多發或巨大腎盂結石20例。結石大小2.7~4.1cm。輕度腎積水9例，中重度腎積水11例。13例患者術前尿常規檢查提示WBC++~+++。7例患者尿培養陽性。7例既往有腎或輸尿管開放取石手術史。3例既往曾接受過ESWL治療。

1.2治療方法

所有患者手術當日常規靜脈注射頭孢曲松鈉2g。若尿常規提示WBC明顯異常或尿培養陽性，術前提早3天靜注廣譜喹諾酮類抗生素，復查尿檢正常方可決定手術。

所有患者均采用連續硬膜外阻滯麻醉。首先截石位，導絲引導下逆行插管后改為斜仰臥位，即墊高患側肩和臀部，使身體略向對側傾斜35°～45°，調節手術床使患側腰部充分展開，以便超聲探頭掃描定位。超聲引導下經12肋下或11肋間與腋后線交界處幾乎水平位穿刺腎臟。取石通道首選腎中盞，或根據需要穿刺其他腎盞。隨后在導絲引導下逐步擴張并置入18～20F套鞘。使用9F Wolf腎鏡，配合氣壓彈道碎石機將結石粉碎清除。取石操作完成后，順行留置4F豬尾管。16F硅膠管做腎造瘺，一般3～7d拔除。需要2次手術患者，保留腎造瘺管，7～10d后經原通道或根據需要再次穿刺建立通道取石。術后1個月隨訪，拔除豬尾管。X線平片顯示，無結石或結石碎片＜3mm，則認為取凈。

2結果

所有患者均一次穿刺成功。32例患者共接受44次PCNL治療。12例患者接受了2次手術，占37.5%。25例患者采用單通道1或2次完成手術。7例患者需要二期雙通道手術。平均手術時間（103±18）min。術中未發生因呼吸障礙導致的血壓或血氧分壓異常波動。9例患者發生術中或術后大出血需要輸血，占28.1%，其中3例因術中出血兇險被迫終止手術，留置腎造瘺管后出血停止。3例患者發生拔除腎造瘺管后嚴重出血，接受急診DSA栓塞后止血。本組平均留置腎造瘺管7.6d。未見腸道或胸膜損傷并發癥發生。術后X線復查，結石清除率為86%。

3討論

近年來，隨著微創外科技術的進步，經皮腎鏡（PCNL）治療復雜腎結石已經被學者廣泛接受。美國泌尿外科學會尿石癥治療指南推薦PCNL作為治療復雜腎結石的首選方案[1]。

傳統PCNL手術多采用腹臥位，認為腹臥位更容易讓術者辨別體表解剖標志、選擇恰當穿刺點；其次有助于避免穿刺損傷腹腔臟器，尤其是結腸損傷的危險。此外，傳統PCNL手術多依靠X線引導穿刺，腹臥位的X線熒屏影像似乎更為直觀。然而，選擇腹臥位的缺點也是顯而易見的。主要是患者手術耐受性差，尤其是PCNL手術處理復雜性腎結石，手術時間較長，患者長時間麻醉狀態下保持被動腹臥位，極易造成呼吸循環波動，同時也不便于麻醉師在緊急情況下的迅速搶救[2，3]。

近年來斜仰臥位PCNL越來越受到學者的重視[2-4]。認為采用斜仰臥位不但能提高患者對手術的耐受性，而且給術者的操作也帶來許多便利性。本組32例患者采用斜仰臥位共接受PCNL手術44次。除3例患者因術中大出血被迫終止手術外，其余患者術中呼吸和循環平穩，平均手術時間103min，患者手術耐受性良好。

以往認為，采取仰臥位穿刺腎臟可能會增加結腸損傷的風險。Tuttle采用CT掃描發現，腹臥位時結腸受推壓靠近腎臟側面；而采取斜仰臥位時，結腸則向內和向前移動，離開了PCNL手術的穿刺部位。因此，采用斜仰臥位較傳統腹臥位更為安全[5]。文獻報道，斜仰臥位和腹臥位PCNL結腸損傷發生率分別為0和0.3%～0.8%[5，6]。此外，俯臥位時，腎臟受壓向上移動，為了穿刺腎中盞通常需要將穿刺點上移至11肋間水平，易于造成胸膜損傷[7]。本組采用斜仰臥位，腎臟基本處于正常的解剖部位，絕大部分病例采用12肋下即可準確穿刺腎中盞，無結腸、其他腹腔臟器或胸膜損傷發生。

采用向對側傾斜30°~45°的斜仰臥位后，腎臟的額狀面基本與手術臺平行。此時穿刺時的進針角度接近水平位置，因此，經擴張建立的取石通道較為平緩。這樣即便是使用較低的水壓灌洗，被粉碎的結石碎片也比較容易排出，而且也使術者的操作更加方便。另外，在特殊情況下，如果術中需要增加經尿道逆行操作，斜仰臥位時做變動也較為容易。

對于部分復雜性腎結石，PCNL手術中單一通道難以到達所有的結石部位，而且術中盲目地擺動套鞘也容易加劇腎組織撕裂造成大出血。因此需要采用雙通道或多通道聯合取石以提高結石清除率。有學者主張采用一期多通道取石，認為可縮短治療周期[8]。但是，我們采用超聲定位限制了一期多通道的應用。PCNL手術中的持續加壓液體灌注使得腎周積聚了一定程度的液體和氣體，嚴重影響了超聲對腎結構的判斷，即便是有經驗的超聲醫師也難以找到有價值的穿刺部位。我們采用二期雙通道處理復雜性腎結石7例，穿刺均獲得成功，結石清除滿意，同時也避免了一次手術時間過長、出血量多、麻醉風險大以及患者術后恢復慢的缺點。

總之，與傳統腹臥位PCNL相比，在B超引導下，采用斜仰臥位PCNL治療復雜腎結石可以明顯提高患者手術耐受性。該方法安全、有效、操作方便，值得在臨床推廣應用。

[參考文獻]

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[7] 黃健，許可慰，郭正輝，等. 斜臥位微創經皮腎鏡取石術55例報告[J]. 中華泌尿外科雜志，2007，28（1）：15-18.

[8] 曾國華，鐘文，李遜，等. 一期多通道微創經皮腎穿刺取石術治療鹿角狀結石[J]. 中華泌尿外科雜志，2007，28（4）：250-252.

（收稿日期：2008-11-26）