腹腔鏡婦科手術８例泌尿系并發癥診治體會

[摘要]目的 探討腹腔鏡婦科手術泌尿系并發癥的發生原因和治療。方法 對2002年4月～2008年2月腹腔鏡婦科手術泌尿系并發癥患者8例進行回顧性分析。結果 1例膀胱損傷及1例輸尿管損傷術中轉開放術治愈；1例膀胱損傷及1例輸尿管損傷經術中鏡下縫合傷口治愈；1例膀胱損傷經留置尿管保守治療治愈；2例尿潴留均經保守治療治愈；1例輸尿管損傷經術后行輸尿管膀胱再植術治愈。結論 熟練的操作技術和嚴格掌握手術適應證，術中注意一些技巧操作的改進是預防減少泌尿系并發癥的關鍵。

[關鍵詞]腹腔鏡；婦科手術；泌尿系并發癥

[中圖分類號] R713[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-60-02

Ureteral Complications during Laparoscopic Gynecological Surgery

ZHU Dongju

Department of Gynaecology and Obstetrics，Nanyang First People's Hospital，Henan 473000

[Abstract] ObjectiveTo investigate the etiology and prevention and cure of urinary complication during laparoscopic gynecological surgery. Methods A clinical analysis was carried out in 8 cases with complications during laparoscopic gynecological surgery from April 2002 to February 2008. Results One case with bladder injury and one case with ureteral injury recoveried after open operation，one case with bladder injury and one case with ureteral injury were cured through laparoscopic gynecological surgery，one case with bladder injury and two cases with uroschesis were cured after expectant treatment，one case with ureteral injury recoveried after being treated with ureteroneocystostomy. Conclusion The skilled operation and the strict grasp of indication and the improvement of the operational techniques is the key to preventing and reducing Urinary complication

[Key Words] Laparoscope；Gynecological surgery；Urinary complication

筆者于2000年4月～2008年2月對986例婦科患者進行腹腔鏡下手術治療，發生泌尿系并發癥8例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組8例患者年齡23~50（平均34.2）歲。其中子宮肌瘤5例，子宮內膜異位癥2例，輸卵管異位妊娠1例；已婚7例，未婚1例；有盆腔手術史2例。

1.2麻醉選擇

全部手術均施行氣管插管全麻。

1.3鏡下手術類型

腹腔鏡下子宮全切術3例，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術2例，腹腔鏡下子宮內膜異位囊腫剝除術2例，腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術1例。

1.4方法

對8例發生泌尿系并發癥患者進行回顧性分析。

2 結果

腹腔鏡下子宮全切術并發膀胱損傷、輸尿管損傷、急性尿潴留各1例，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術并發膀胱損傷、急性尿潴留各1例，子宮肌瘤剔除術并發膀胱損傷、急性尿潴留各1例。腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術并發輸尿管損傷1例。1例膀胱損傷及1例輸尿管損傷術中轉開放術治愈；1例膀胱損傷及1例輸尿管損傷經術中鏡下縫合傷口治愈；1例膀胱損傷經留置尿管保守治療治愈；2例尿潴留均經保守治療治愈；1例輸尿管損傷經術后行輸尿管膀胱再植術治愈。

3討論

隨著腹腔鏡技術的發展，越來越多的婦科疾病通過腹腔鏡下微創技術得以有效處理，但微創不等于無創，其并發癥的嚴重性不容忽視，由于特殊的解剖學關系，腹腔鏡婦科手術中易出現泌尿系并發癥，主要為膀胱和輸尿管損傷及術后尿潴留，一旦發生易造成相當嚴重的后果，因此應高度警惕。文獻報道婦科腹腔鏡引起的泌尿系損傷約為0.1％～0.2％[1]。本組泌尿系損傷率比文獻報道高，可能與腹腔鏡技術處于開始階段，經驗不夠豐富，技術不夠成熟有關。產生泌尿系并發癥的原因很多，既有患者病情方面的原因，也有儀器設備和醫生經驗與操作方面的原因，本研究體會如下。

3.1嚴格選擇腹腔鏡手術適應證

泌尿系損傷發生率與腹腔粘連有關，故應嚴格選擇腹腔鏡手術適應證，對有剖宮產史、子宮內膜異位癥及子宮活動度差或子宮周圍有粘連的患者，慎重選擇腹腔鏡手術，以避免發生嚴重損傷。

3.2重視基本功訓練和術中操作

泌尿系損傷主要有電熱性損傷和機械損傷。術中應減少單極電凝的使用，雙極電凝較為安全，有條件可使用超聲刀；電手術器械不用時，應斷開能源，解剖未明確前，不能盲目應用電刀切斷任何組織，術前還應檢查電手術器械的工作狀態，絕緣層及負極板有無破損。為減少膀胱損傷，術前應置尿管并保持通暢，掌握正確的氣針及Trocar穿刺技術，如既往有盆腔手術史，膀胱位置偏高時，輔助Trocar穿刺位置應偏高些。腹腔鏡下子宮切除手術中，分離膀胱腹膜反折時，應盡量緊貼宮頸以銳性分離為主，不可用力撕裂，如因瘢痕粘連，界限不清分離困難時，可從宮頸兩側膀胱側窩處疏松組織處向內分離，將膀胱先自宮頸表面分開，最后留下瘢痕粘連處銳性分離。再者術中應盡量向頭側推子宮，并用一紗布球自陰道穹隆將陰道壁頂起，使膀胱的界限更清楚，使用杯狀舉宮器有利于膀胱自宮頸及陰道前壁分離。鏡下直接看到膀胱裂孔或尿袋脹氣可確診為膀胱損傷。對膀胱損傷，輕者可留置尿管保守治療重者應開腹手術或腹腔鏡下修補，拔管前應行膀胱造影明確穿孔已愈合。為減少輸尿管損傷，術中必須清楚地了解輸尿管的走行，遇有粘連懷疑輸尿管移位時，先將輸尿管游離；臨近輸尿管的手術，多使用注水分離法可以減少對輸尿管的損傷。如術前估計到盆粘連，可行膀胱逆行插管，以減少輸尿管損傷機會，也便于及早發現損傷，行術中修補；手術困難時，應在粘連松解后全面檢查腹腔，詳細觀察雙側輸尿管的蠕動情況；懷疑有輸尿管損傷時，可用膀胱鏡觀察輸尿管口的噴尿情況，亦可置管預防尿瘺發生。對輸尿管損傷，早期發現者，可先采用膀胱鏡下輸尿管置雙“J”管保守法，期待輸尿管瘺自行愈合。如置管困難或失敗及術中發現損傷嚴重者應及時手術。術后發現輸尿管損傷，首先應了解腎功能情況，對受損側腎功能已完全喪失或極度受損并有漏尿者，做腎切除術。腎功能尚好者，盡快手術解除漏尿癥狀，以免腎功能惡化。

3.3加強圍手術期管理

輸尿管、膀胱損傷后的診斷往往被延誤，特別是熱損傷，癥狀的出現可能在損傷后10～14d。術后應重視病人主訴，可疑損傷的病例盡早行超聲、膀胱造影，靜脈腎盂造影，膀胱鏡檢，膀胱鏡逆行插管造影及輸尿管鏡檢等檢查，以便早期發現損傷。本組1例輸尿管損傷即因術后第10天出現腹痛、盆腔積液持續存在，經靜脈腎盂造影輸尿管鏡發現右側盆腔段輸尿管損傷嚴重經及時開放手術治愈。術后尿潴留反復留置導尿管患者依從性差，對排尿恐懼心理不斷增加，可改用金屬導尿管單次導尿，以防膀胱過度充盈，同時應加強抗感染、物理治療、心理疏導及必要時給予新斯的明等以消除尿道的炎癥、水腫，消除思想顧慮，促進膀胱平滑肌收縮從而恢復膀胱排尿[2]。本組2例術后尿潴留患者經保守治療均治愈，證實對于術后尿潴留者保守治療作為首選值得推廣。

3.4正確看待中轉開腹、及時正確處理并發癥

隨著手術難度增加，并發癥增多，需要中轉開腹的病例增加[3]。術者應本著對病人高度負責的心態進行手術，中轉開腹并非意味著手術失敗，及時果斷的中轉開腹恰恰能最大限度的避免了更為嚴重并發癥及不良后果發生，使副損傷得到了及時修復。本文2例均中轉開腹修補，療效肯定，無損傷后遺癥。

總之，除了從技術上預防外，還需要從提高器械和設備的性能，嚴格選擇手術適應證，加強圍術期管理，嚴格遵守操作規范，增強手術者責任心，提高手術者操作技能及處理復雜腹腔鏡手術的能力等方面著手，才能要從根本上減少和預防婦科腹腔鏡手術的并發癥，從而更好發揮腹腔鏡手術的優勢。

[參考文獻]

[1] Peterson HB， Hulka JK， Phillips JM. American Association of Gynecologiclaparoscopic 1988 membership survey on operative laparoscopy[J]. RepredMed，1990，35（3）：590-591.

[2] 林津，馬炎輝，謝紅斌，等. 婦科腹腔鏡術后尿潴留的臨床分析[J]. 腹腔鏡外科雜志，2008，13（3）：225-226.

[3] 劉彥. 實用婦科腹腔鏡手術學[M]. 北京：科學技術文獻出版社，2000：198-206.

（收稿日期：2009-01-15）