重型急性胰腺炎中西醫(yī)結合治療臨床分析

[摘要] 目的 探討中西醫(yī)結合治療重型急性胰腺炎的方法和療效。方法 以68例重癥胰腺炎為研究對象，隨機分為治療組35例和對照組33例，兩組均采用相同的西醫(yī)基本治療，中西醫(yī)結合治療組加用復方清胰湯或清胰陷胸湯和活血化瘀方劑，兩組療效按統(tǒng)計學方法對比分析。結果 治療組非手術治愈30例（86%），治愈好轉時間平均12.5d，中轉手術病例比率11.23%，死亡率2.86%；對照組非手術治愈21例（60%），治愈好轉時間平均18.8d，中轉手術病例比率27.21%，死亡率9.09%。結論 中西醫(yī)結合治療重癥急性胰腺炎能明顯提高治愈率，減少并發(fā)癥和死亡率，效果優(yōu)于單純西醫(yī)療法。

[關鍵詞] 重癥胰腺炎；中西醫(yī)結合；清胰湯

[中圖分類號] R657.5[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-103-02

重癥急性胰腺炎（Severeacutepancreatitis，SAP）是一種外科危重急腹癥，因其發(fā)病急、變化快、并發(fā)癥

多、死亡率高而被臨床重視，現(xiàn)將我院2001年1月～2006年12月采用中西醫(yī)結合方法治療的35例，總結報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組共68例，其中男47例，女21例，年齡22～73歲，平均44.5歲。隨機分為兩組，中西醫(yī)結合治療組（以下簡稱治療組）35例，單純西醫(yī)治療組（以下簡稱對照組）33例，兩組患者在年齡、性別、發(fā)病原因、病情程度等方面比較均無明顯差異。

本組病例均有不同程度的劇烈腹痛、腹脹，局限性腹膜炎25例，彌漫性腹膜炎43例，伴嘔吐66例，發(fā)熱48例，黃疸17例，休克11例，ARDS 4例，MODS 2例。腹腔穿刺檢查65例抽出血性腹水；B超CT影像學檢查，化驗血、尿、腹水淀粉酶均達到重癥急性胰腺炎診斷指標，并參照相關診斷標準，將對照組辨證分型為：肝膽濕熱型19例，脾胃實熱型16例。

1.2治療方法

兩組患者均給予基本的綜合治療，包括：禁飲食，持續(xù)有效的胃腸減壓；補液，抗休克，糾正和維持水、電解質(zhì)酸堿平衡；臟器功能支持治療；營養(yǎng)支持，TPN；抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，選用抑酞酶、善寧、西咪替丁等；選用通過血胰屏蔽的廣譜抗生素頭孢噻肟等；解痙止痛，吸氧等對癥治療。

治療組在上述基本治療的基礎上，根據(jù)辨證分型：肝膽濕熱型19例經(jīng)胃管灌注復方清胰湯；脾胃實熱型16例經(jīng)胃管灌注清胰陷胸湯（天津南開醫(yī)院方），方藥組成：柴胡、黃芩、黃連、木香、元胡、大黃、芒硝、甘遂等，隨證加減，1～2劑/d，3～4次/劑，分次灌入胃管，夾閉兩小時后抽出。用藥3～7d。之后根據(jù)腹部體征和B超檢查結果加服丹參、桃仁、紅花等活血化瘀方藥。觀察記錄排氣排便情況和腹部體征變化，監(jiān)測血、尿淀粉酶；監(jiān)測

心、肺、肝、腎功能。

2結果

治療組非手術治愈30例，用中藥后27例在24～48h內(nèi)腹痛、腹脹減輕，排氣排便3～4次/d，體溫降至攝氏38℃以下，黃疸減輕或消退。3例在72h內(nèi)達到上述指標；中轉手術及手術處理并發(fā)癥4例，其中2例合并重癥急性膽管炎，行膽囊切除、膽總管取石、引流術，2例并發(fā)胰腺周圍膿腫行壞死病灶清除、膿腫引流術；死亡1例，為并發(fā)多臟器功能衰竭MODS。治愈好轉時間平均12.5d；對照組非手術治愈21例，13例在48～72h內(nèi)腹痛、腹脹減輕，排氣排便3～4次/d，體溫降至攝氏38℃以下，黃疸減輕或消退。8例在96h內(nèi)達到上述指標；中轉手術及手術處理并發(fā)癥9例，其中4例合并重癥急性膽管炎，行膽總管取石、引流術，2例合并Odds括約肌狹窄行切開成形術，1例并發(fā)胰腺周圍膿腫行壞死病灶清除術。2例并發(fā)胰腺假性囊腫擇期行內(nèi)引流術。死亡3例，其中合并ARDS 2例，MODS 1例。治愈好轉時間平均18.8d。兩組臨床療效比較，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），治愈時間明顯縮短（P＜0.01），并發(fā)癥及死亡率明顯降低（P＜0.01）。

3討論

目前認為重癥急性胰腺炎（SAP）是一種全身性疾病，其起病急驟，變化復雜，并發(fā)癥多樣，除胰腺本身的病理變化外，常伴有多臟器功能損害，其預后并不完全取決于胰腺局部病變，這樣給中西醫(yī)結合整體治療提供了用武之地。

通過本組病例回顧分析，重癥急性胰腺炎在發(fā)病的早期，西醫(yī)基本治療是前提，盡早應用胃腸減壓和液體療法，抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，阻止胰腺疾病的進展，早期防治休克和重要臟器功能障礙、預防感染并發(fā)癥是治療的關鍵。早期病情惡化和多臟器功能障礙的發(fā)生與胰腺及胰周組織壞死感染的程度密切相關，在此環(huán)節(jié)上腸道菌群易位是發(fā)生感染的主要原因，導致胰腺及胰周繼發(fā)細菌或真菌感染，易并發(fā)毒血癥、敗血癥、感染性休克。所以疾病早期選用能通過血胰屏障的、主要作用于腸道桿菌有效的廣譜抗生素頭孢噻肟鈉等，是防止感染并發(fā)癥的基礎。本組病例發(fā)生感染并發(fā)癥中轉手術共4/35（11.23%），明顯低于通常的文獻報告[1]。

祖國醫(yī)學認為SAP的病機主要是肝、膽、脾、胃功能失常，濕熱蘊結，中焦宣泄不利，腑氣不通。熱、結、瘀是本病的主要環(huán)節(jié)，因此在西醫(yī)治療的基礎上，盡早應用中醫(yī)通里攻下、清熱解毒、活血化瘀方藥是治療SAP的基本法則，根據(jù)辨證分型，我們將肝膽濕熱型19例選用復方清胰湯加減，脾胃實熱型16例，用清胰陷胸湯，經(jīng)有效的通里攻下，腹痛、腹脹癥狀減輕，盡早排氣、排便，本方劑蕩滌腸腑，瀉下熱結，增強胃腸蠕動，緩解腸麻痹，清除腸源性內(nèi)毒素，減輕內(nèi)毒素血癥及胰酶血癥，能明顯改善腸道粘膜的血流灌注，維持腸道菌群的生態(tài)平衡[2]。

在本方劑通里攻下奏效后，加用丹參、桃仁、紅花為代表的活血化瘀方藥，能改善胰腺組織微循環(huán)障礙，促進胰周炎癥滲出的吸收，減少或阻止胰周膿腫、積液、假性胰腺囊腫等并發(fā)癥的發(fā)生。通過活血化瘀改善胰腺微循環(huán)，抑制胰腺外分泌，減低胰管內(nèi)壓力，進一步阻止胰腺病變的進展，抗炎清除氧自由基，促進炎性產(chǎn)物的吸收。本治療組的治愈好轉時間、并發(fā)癥發(fā)生率及中轉手術等指標均比對照組有明顯差異。在此中藥通里攻下、活血化瘀、清熱解毒的協(xié)同功效均得以有效發(fā)揮。中西醫(yī)結合治療SAP期間，應密切觀察病情的動態(tài)變化，如合并明顯的膽道梗阻、合并胰周膿腫或感染、合并腸瘺、腹腔內(nèi)大出血、暴發(fā)性SAP等情況應及時中轉手術，本組4例中轉手術病情及時逆轉。

通過本組病例回顧分析，中西醫(yī)結合治療SAP絕大多數(shù)病例能治愈或順利渡過急性期，少數(shù)并發(fā)癥等待全身情況穩(wěn)定，擇期手術處理是安全之策[3]，本組2例并發(fā)假性胰腺囊腫待2個月后行內(nèi)引流術均痊愈。并發(fā)多臟器功能損害、ARDS和MODS是本病死亡的主要原因，治療組1例和對照組3例均死于該并發(fā)癥。所以急性期監(jiān)測心、肺、肝、腎并維護其功能是降低死亡率的關鍵。

根據(jù)中西醫(yī)辨證分型，分階段、有針對性的合理及時應用中西醫(yī)結合方法，協(xié)同針對SAP發(fā)病的各個環(huán)節(jié)，迅速改善胃腸功能，抑制和降低胰腺分泌，減輕毒物對機體的損傷，進而加速胰腺功能的恢復，對于防止初期胰腺炎進一步缺血壞死起到了積極作用，使一些病例可不經(jīng)過進展期而直接進入恢復期，從而提高了治愈率，降低死亡率。

[參考文獻]

[1] 韓思昆，吳咸中. 重病急性胰腺炎大鼠胰外器官損傷與大承氣湯和活血清胰湯的保護作用[J]. 中國中西醫(yī)結合外科雜志，2004，10（3）：185.

[2] 呂云福. 現(xiàn)代胰腺外科學[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：121-122.

[3] 陳鳴，劉驚濤，任紀均. 中西醫(yī)結合治療重癥胰腺炎[J]. 中國中西醫(yī)結合外科雜志，2006，12（2）：88.

（收稿日期：2009-02-24）